中国科学技术信息研究所--国家工程技术数字图书馆

[学位论文] 李宪凯同济大学 2007年硕士导师: 胡大一共233页

摘要 : 目的：调查四川省攀枝花自然封闭人群的血脂水平和踝臂指数，研究当地人群的血脂状况，为临床降脂提供证据，观察当地人群的PAD患病率。方法：选取四川渔门镇、渔门二坪、红宝苗族、团结乡、洼落乡和岩口彝族六地区居民1194名，年龄为18.59～86.14岁... 展开目的：调查四川省攀枝花自然封闭人群的血脂水平和踝臂指数，研究当地人群的血脂状况，为临床降脂提供证据，观察当地人群的PAD患病率。方法：选取四川渔门镇、渔门二坪、红宝苗族、团结乡、洼落乡和岩口彝族六地区居民1194名，年龄为18.59～86.14岁，空腹抽血测定血脂水平，并测量其ABI，然后对有效数据进行统计学分析。结果：入选居民总体TC为4.14±0.94mmol/L、LDL-C为2.03±0.63mmol/L、TG为1.80±1.68mmol/L、HDL-C为1.47±0.41mmol/L，其中LDL-C水平属于1997年我国的《血脂异常防治指南》建议的“合适范围”，并且明显低于NCEP-ATPIII建议的冠心病或冠心病等危症的LDL-C治疗目标值2.6mmol/L。其中渔门二坪和岩口彝族的LDL-C水平最低为1.86mm01/L，几乎接近ATPIII中极高危组的降脂指标1.82mmol/L；红宝苗族的HDL-C最高为1.70±0.46mmol/L，明显高于1.40mmol/L。生活水平相对较高的渔门镇的LDL-C水平明显高于其他任何地区(P值均<0.01)。渔门镇的TC、LDL-C和TG明显高于其它五乡(P<0.001)，但HDL-C却相反(P=0.003)。Logistic回归校正相关因素后，血脂四项在渔门镇和其它五乡之间有显著的统计学意义(P值均<0.001)。入选居民的总体ABI范围为0.09～1.50(mean±SD：1.04±0.12)，按美国PAD治疗指南的标准分级后，0.00～0.40占0.1%、0.41～0.90占10.1%、0.91～0.99占20.3%、1.00～1.29占66.7%、>1.3占2.4%，即绝大部分为J下常值范围，在18.59～86.14岁的人群中PAD的患病率为10.2%，低于国外大量调查显示的12%。各地区的ABI均值均在1.03以上。渔门镇的ABI均值明显低于其它五乡(1.03±0.12vs1.06±0.11，P<0.001)，其PAD所占比例也明显高于其它五乡(13.1%vs6.5%，K0.001)。年龄、性别、血脂四项和高血压史、冠心病史、糖尿病史、脑卒中史和吸烟史在PAD和非PAD组中未显出统计学差异(P>0.05)。结论：自然封闭人群的LDL-C水平很低，且居民处于健康状态，这个LDL-C水平可作为临床降脂的证据；自然封闭人群的ABI均值绝大部分属于正常值范围，其PAD患病率较低。收起

关键词 : 四川攀枝花封闭人群血脂水平踝臂指数

2. 急性心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗前后血浆体液因子的动态变化及其预后意义

[学位论文] 彭建军首都医科大学 2002年博士导师: 胡大一共199页

摘要 : 目的该课题选择了组织纤溶酶原激活剂,纤溶酶原激活抑制剂等颇具代表性的体液因子作为研究指标,旨在探讨急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者行急诊PCI前后血浆中体液因子的变化规律和可能机制,以及它们的预后意义,为完善心功能不全... 展开

关键词 : 急性心肌梗死直接介入治疗组织纤溶酶原激活剂内皮素丙二醛心钠素

3. 中国心房颤动现状流行病学研究

[学位论文] 周自强首都医科大学 2004年博士导师: 胡大一共151页

摘要 : 本文对中国人群房颤现状进行流行病学的研究，项目来源于卫生部课题“房颤血栓栓塞研究”(项目编号为WKZ-2001-1-08)，因而具有重要的理论和现实意义。首次对中国人群房颤现状进行了全面系统的流行病学的分析研究，得出了中国人群房颤患病率及以... 展开本文对中国人群房颤现状进行流行病学的研究，项目来源于卫生部课题“房颤血栓栓塞研究”(项目编号为WKZ-2001-1-08)，因而具有重要的理论和现实意义。首次对中国人群房颤现状进行了全面系统的流行病学的分析研究，得出了中国人群房颤患病率及以下一些具体的研究结果： 1．全面分析了房颤在各种相关疾病和危险因素分类人群中的患病率分布，进而得出各种危险因素与房颤之间的关系。 2．建立了以房颤为中心因素，其他相关疾病为变量的中国人群房颤模型，借助该模型可以得出目前各种可能的危险因素对房颤发生的风险的影响。对该模型的分析研究，对于中国房颤研究的发展以及房颤卫生防治策略的制定，都具有一定的参考价值。此外，该人群模型的建立也为今后进一步分析房颤的流行趋势，以及进一步的随访研究奠定了基础。 3．探讨了肥胖和房颤发生风险之间的关系，并建立了“肥胖-房颤”初步模型，根据模型推论0.88作为腰臀比值的房颤风险阈值，大于此值预示房颤发生风险将超过人群平均水平，小于此值低于人群平均水平。同时尝试建立了“年龄-房颤”模型，推测了中国人群年龄房颤风险的阈值。 4．建立了来自中国自然人群同时包含详细准确的房颤、高血压及肥胖等资料的大样本数据库。 5．针对中国人房颤流行病学的特点参照国际上的研究结果进行了分析对比。 6．对中国自然人群中发现的房颤病人的服药情况进行了分析研究。研究对象和方法：在全国13个省份选取14个自然人群，每个人群进行整群抽样目标2000人，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以房颤为主要内容的心血管流行病学调查。制作数据库，统计结果。结果：共调查了29079人，其中发现房颤病例224例，中国房颤患病率粗率0.77％，根据1990年中国人口构成进行标准化后为0.61％。年龄分组显示患病率有随年龄增加的趋势。男性病人房颤患病率高于女性(0.9％比0.7％，P=0.013)。所有房颤病人中，瓣膜型、瓣膜型、及孤立性房颤所占比例分别为，12.9％，65.2％，和21.9％。房颤病人中脑卒中以缺血性脑卒中为主，房颤病人脑卒中率明显高于非房颤人群(12.1％比2.3％，P<0.01)。服药情况华发林(1.7％)，阿司匹林(37.9％)，洋地黄(37.9％)，B阻滞剂(24.6％)。本次研究对房颤病人的脑卒中情况也做了详细的调查，结果发现，224例房颤病人中，曾有确诊脑卒中的病人共29人，占房颤病人总数的12.9％，房颤病人各类型脑卒中患病率之间无显著性差异。无房颤病人中脑卒中患病率人数671人，占非房颤人群的2.3％。房颤人群的脑卒中患病率显著高于无房颤人群(P<0.001)。经过多元Logistic回归分析，中国房颤危险因素为，年龄，风心病，冠心病，甲亢，男性房颤发生风险高于女性。女性人群中，除上述危险因素外，还包括绝经。在不考虑年龄因素时，高血压、文化程度也和房颤的发生显著相关。根据初步建立的“肥胖-房颤”模型，和“年龄-房颤”模型，推测房颤腰臀围比值的风险阈值为O.88，年龄的风险阈值为59岁。本次调查结果显示，中国房颤病人的服药率极低，超过97％的病人从不服用华法林，房颤需要加强控制。脑卒中发生率高和抗凝药物服药率低，是中国房颤病人的特点之一。收起

关键词 : 心房颤动流行病学服药率脑卒中发生率

4. 轻中度肾功能不全冠心病患者的预后研究

[学位论文] 杨渊重庆医科大学 2013年博士导师: 胡大一共120页

摘要 : 第一部分肾小球滤过率估算值与冠心病患者预后的关系目的:探讨肾小球滤过率估算值(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)对冠心病（Coronary artery disease，CAD）患者主要不良心脑血管事件(Major adverse cardiac and cerebrovascula... 展开第一部分肾小球滤过率估算值与冠心病患者预后的关系目的:探讨肾小球滤过率估算值(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)对冠心病（Coronary artery disease，CAD）患者主要不良心脑血管事件(Major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)和死亡率的影响。方法:连续纳入2003年1月至2010年12月北京大学人民医院和北京市东直门医院，接受冠状动脉造影检查明确诊断为CAD的患者。记录患者住院期间的临床资料和随访期间的药物治疗及终点事件。根据eGFR的不同，将所有患者分成四组:A组(eGFR＜60 ml/min·1.73 m2，336例);B组（60≤eGFR＜75 ml/min·1.73 m2，625例）;C组（75≤eGFR＜90ml/min·1.73 m2,1287例）;D组（eGFR≥90 ml/min·1.73 m2,4319例）。比较四组患者临床资料和终点事件的不同，并分析影响CAD患者预后的因素。结果:共6567例患者纳入分析，平均年龄为62.78±10.84岁，其中男性占68.65％，平均随访57个月（12～119个月）;SYNTAX评分平均值为13.74±12.80;阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI/ARB在住院期间使用率分别为86.19％、74.45％、66.32％和37.34％，随访期间的坚持使用率分别为67.70％、60.62％、55.21％和25.20％。A组患者的平均年龄最高，合并高血压、糖尿病、脑血管疾病和外周血管疾病的患者最多;D组患者男性和当前吸烟的最多（均P＜0.0001）。四组患者的SYNTAX评分平均值分别为16.40±14.29、14.57±13.57、14.57±12.89和13.28±12.42，四组之间存在统计学差异(P＜0.0001)。随着eGFR的降低，阿司匹林和他汀类药物在住院期间和随访期间的使用率均逐渐减少(P＜0.0001)。Cox多因素分析校正基线资料、SYNTAX评分和药物治疗史之后，与D组相比，A组、B组和C组的全因死亡风险比分别是2.857(95％CI:[1.902，4.290])、2.541(95％CI:[1.689，3.823])和1.731(95％CI:[1.195，2.508]); MACCE风险比分别是1.946(95％CI:[1.471,2.573])、1.855(95％CI:[1.421,2.422])和1.349(95％CI:[1.072，1.699]);心因性死亡风险比分别是3.598(95％CI:[2.072，6.248])、2.451(95％CI:[1.455,4.129])和1.667(95％CI:[1.037-2.681]);非致死性心肌梗死风险比分别是2.409(95％CI:[1.106-5.245])、2.107(95％CI:[1.092-4.066])和1.167(95％CI:[0.623-2.186]);发生卒中和再次血运重建的风险比无统计学意义。Cox预测因素分析发现，eGFR降低、PCI治疗和SYNTAX评分增高是CAD患者全因死亡或MACCE的独立危险因素，而HGB＞100 g/L和阿司匹林治疗是全因死亡或MACCE的独立保护因素。生存分析显示四组之间的生存率和无MACCE发生率存在显著差异(P＜0.0001)，A组最低。结论:eGFR降低是影响CAD患者全因死亡和MACCE的独立危险因素。不仅是中到重度肾功能不全，轻度肾功能不全也会增加冠心病患者的死亡率和MACCE发生率。应关注CAD患者的eGFR，避免肾功能损伤，从而有利于改善冠心病患者的预后。第二部分轻中度肾功能不全冠心病患者PCI、CABG和药物治疗的预后比较目的:探讨CABG、PCI和药物治疗对轻中度肾功能不全CAD患者预后的影响。方法:连续纳入2003年1月至2010年12月北京大学人民医院和北京市东直门医院，接受冠状动脉造影检查明确诊断为CAD，并且eGFR在30-90 ml/min·1.73 m2之间的患者，根据治疗方式分成PCI组（809例）、CABG组(439例)和药物组（852例）。记录患者住院期间的临床资料和随访期间的药物使用及终点事件。比较三组患者临床资料和终点事件的不同，并分析轻中度肾功能不全CAD患者预后的影响因素。结果:共2100例患者纳入分析，平均年龄为67.09±9.60岁，男性占60.24％，平均随访70个月（12～119个月）;SYNTAX评分的平均值为14.59±13.28。PCI组平均年龄较高，糖尿病患者较少，入院时的收缩压较高，诊断为STEMI和NSTEMI患者较多;CABG组糖尿病患者较多，入院时心脏功能NYHA分级或者Killip分级为Ⅲ级和Ⅳ级的患者较多。CABG组的LVEF和SYNTAX评分的平均值分别为58.80％和8.44，均明显低于其他两组（均P＜0.0001）。他汀类药物和ACEI/ARB均在PCI组坚持使用率最高(P＜0.0001)，而阿司匹林和β受体阻滞剂的坚持使用率在三组之间没有统计学差异。PCI组、CABG组和药物组的全因死亡率分别为9.41％、9.90％和8.15％，MACCE发生率分别为19.60％、14.70％和17.09％;三组之间的全因死亡(P=0.6059)和MACCE(P=0.1569)均无统计学差异。PCI组的再次血运重建率明显高于CABG组(8.64％ vs.2.56％，P=0.0004)。Cox多因素分析发现，经校正年龄、性别、既往史、STEMI、NSTEMI、LVEF等临床因素，与药物组相比，PCI组和CABG组的全因死亡的风险比分别是1.576(95％CI:[0.924，2.690])和0.993(95％CI:[0.546，1.805]);MACCE的风险比分别是1.388(95％CI:[0.978，1.971])和0.616(95％CI:[0.394，0.962]);非致死性心肌梗死风险比分别是3.208(95％CI:[1.086，9.479])和1.329(95％CI:[0.373，4.728]);再次血运重建风险比分别是1.221(95％CI:[0.736，2.0251)和0.279(95％CI:[0.115，0.676])。校正上述因素和SYNTAX评分之后，PCI组和CABG组的全因死亡、MACCE、心因性死亡、卒中、非致死性心肌梗死和再次血运重建的风险比均无统计学意义。Cox预测因素分析发现，Cr升高、高龄和SYNTAX评分＞16是影响全因死亡的独立危险因素（均P＜0.0001），而女性和他汀类药物使用是全因死亡的独立保护因素（均P＜0.0001）;对于MACCE，Cr升高和SYNTAX评分＞16是独立危险因素（均P＜0.0001），而CABG治疗是独立保护因素(P＜0.0001)。生存分析显示三组生存率无显著差异(P=0.1296);而无MACCE发生率存在显著差异(P＜0.0001)。结论:轻中度肾功能不全的CAD患者，校正基线资料和SYNTAX评分之后，PCI、CABG和药物治疗的全因死亡无显著差异，生存率也无统计学差异。而无MACCE发生率存在显著差异，CABG患者远期MACCE发生率似乎更小。第三部分SYNTAX评分与轻中度肾功能不全患者血运重建预后的关系目的:探讨SYNTAX评分对轻中度肾功能不全CAD患者血运重建预后的影响。方法:连续纳入2003年1月至2010年12月北京大学人民医院和北京市东直门医院接受冠状动脉造影检查明确诊断，eGFR在30-90ml/min·1.73 m2之间接受血运重建的CAD患者。根据冠状动脉树16分段法，结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1.5mm，直径狭窄≥50％的病变计算SYNTAX评分。根据SYNTAX评分的不同，将纳入的患者分成三组:0-8组（156例）、8-16组(234例)和＞16组（544例）。记录患者住院期间的临床资料和随访期间的终点事件，比较三组患者临床资料和终点事件的不同。结果:共934例患者纳入分析，平均年龄67.65±9.65岁，男性占62.31％。平均随访时间为69个月（12～119个月）;SYNTAX评分的平均值为14.27±12.44;接受PCI治疗的患者有806例，平均植入支架数为1.44个;接受CABG治疗的患者153例。＞16组的患者男性较多，LVEF较低（均P＜0.0001）。阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI/ARB住院期间使用率和随访期间的坚持使用率在三组之间没有差异（均P＞0.05）。0-8组、8-16组和＞16组的全因死亡率分别为5.65％、8.42％和10.77％; MACCE发生率分别为10.48％、17.89％和22.01％。Cox多因素分析，校正性别、STEMI、UAP、 Cr、TG和HDL之后，与0-8组相比，8-16组和＞16组全因死亡的风险比分别是2.262(95％CI:[1.021，5.010])和2.325(95％CI:[1.131，4.780]); MACCE的风险比分别是2.545(95％CI:[1.404，4.613])和3.549(95％CI:[2.109，5.973]);心因性死亡、卒中、非致死性心肌梗死和再次血运重建的风险比均无统计学差异。生存分析显示三组患者的生存率无显著差异(P=0.0633);无MACCE发生率差异具有统计学意义(P=0.0090)，＞16组最低。结论:对于轻中度肾功能不全CAD患者，SYNTAX评分越高，冠状动脉血运重建的预后越差。SYNTAX评分是预测轻中度肾功能不全冠心病患者血运重建后全因死亡和MACCE的重要因素。收起

关键词 : 冠心病轻中度肾功能不全血运重建肾小球滤过率药物治疗

5. 血小板糖蛋白和纤维蛋白原基因多态性与不稳定性心绞痛的关系研究

[学位论文] 倪永斌北京大学 2004年博士导师: 胡大一共118页

摘要 : 目的:该研究的目的是在中国不稳定性心绞痛患者中探讨不稳定性心绞痛危险与影响血栓形成遗传因素(GPⅠbα基因VNTR多态性、GP Ⅲa基因Pl... 展开

关键词 : 不稳定性心绞痛多态性纤维蛋白原血小板糖蛋白

6. 抗心脏β<,1>与M<,2>受体自身抗体及细胞凋亡抑制因子Fas/APO-1在充血性心力衰竭中的研究

[学位论文] 李静首都医科大学 2002年博士导师: 胡大一共116页

摘要 : 该文分三部分：Ⅰ.抗心脏G-蛋白偶联型β<,1>和M<,2>受体自身抗体与充血性心力衰竭的研究 Ⅰ-1.抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体与充血性心力衰竭的临床研究目的：通过检测部分国人不同病因心脏病致心衰患者血清中抗心脏β<,1>与M<,2>受体自身抗体分布情况,探讨这二种自身抗... 展开该文分三部分：Ⅰ.抗心脏G-蛋白偶联型β<,1>和M<,2>受体自身抗体与充血性心力衰竭的研究 Ⅰ-1.抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体与充血性心力衰竭的临床研究目的：通过检测部分国人不同病因心脏病致心衰患者血清中抗心脏β<,1>与M<,2>受体自身抗体分布情况,探讨这二种自身抗体在充血性心力衰竭发生、发展中的作用.结论：1.抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体不局限于扩张性心肌病,而是存在于不同病因心衰患者血清中,提示免疫机制异常在心衰发病机理上具有普遍意义.2.二种自身抗体可能参与心衰的病理生理过程,并影响心肌的病理和功能改变,参与程度发病早期和中期大于晚期.3.抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体的产生可能是在心衰发病机制中自身免疫多样性的表现.4.这两种自身抗体的动态变化有可能在评价心衰的发生、发展程度方面发挥作用.Ⅰ-2.抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体与充血性心力衰竭的基础研究目的：通过在左心室压力负荷增大的动物模型中检测动物处理前后不同阶段血清中的抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体,进一步探讨这两种自身抗体的产生规律及其在心衰发生、发展中的作用.结论：1.进一步证实抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体不局限于扩张性心肌病,而为充血性心力衰竭所共有.2.抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体可能不仅作为一个致病因子参与心衰的病理生理过程,而且也是心衰病理变化的一个结果,它们的产生与导致心衰的病因无关,而与心衰发病机制中神经激素激活和心肌重构有关.3.抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体存在一个产生、维持和减退的自然消长过程.Ⅱ.比索洛尔治疗充血性心力衰竭对心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体和心功能的影响目的：探讨β-受体阻滞剂比索洛尔在充血性心力衰竭中的治疗作用及其对抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体的影响.结论：1.比索洛尔治疗心衰,可使心率、血压下降.2.比索洛尔治疗心衰可使心肌耗氧量下降,即β-受体阻滞剂治疗心衰有别于其他正性肌力药.3.比索洛尔治疗心衰可显著提高患者心脏储备能力,从而提高患者的运动耐力.4.比索洛尔在ACEI治疗心衰,改善心功能基础上,可进一步延缓心室重塑、阻止心脏扩大、改善心功能.5.比索洛尔治疗心衰,可使抗心脏β<,1>和M<,2>受体自身抗体转阴或滴度下降,同时伴有心功能的明显改善.Ⅲ.细胞凋亡抑制因子（Fas/APO-1）在充血性心力衰竭中的临床研究目的：通过测定充血性心衰患者血清中细胞凋亡抑制因子Fas/APO-1水平,初步探讨细胞凋亡在充血性心衰中的作用,并观察ACIEI和β-受体阻滞剂治疗对Fas/APO-1的影响.结论：1.充血性心衰患者血清中Fas/APO-1水平显著高于正常对照组,证实心肌细胞凋亡在心衰中客观存在.随着心功能的恶化,血清Fas/APO-1水平有增高趋势,但未见心功能与Fas/APO-1水平之间的相关关系.2.不同病因心衰患者血清Fas/APO-1水平无区别,提示细胞凋亡现象与产生心衰的原发疾病无明显关系,而是客观存在于心衰过程中,在心衰发生、发展中起重要作用.3.经过ACEI和β-受体阻滞剂比索洛尔治疗后,血清Fas/APO-1水平有下降趋势,但差异不显著,与凋亡发生机制的复杂性和样本量小有关. 收起

关键词 : 比索洛尔充血性心力衰竭自身抗体 &beta < 1> -受体 M< 2> -受体心功能 &beta -受体阻滞剂

7. 右心室电异质性和Brugada综合征电生理基础的研究

[学位论文] 周鹏首都医科大学 2001年博士导师: 胡大一共115页

摘要 : 该课题从三个水平:犬离体单个心肌细胞、犬心室室壁组织标本和离体灌注心脏(兔)水平,三个层次:右心室心外膜、M区和心内膜,应用三种技术:膜片钳、标准玻璃微电极和同步记录心电图(ECG)的单相动作电位记录技术,对右心室电异质性和Brugada综合征电生理基... 展开

关键词 : 电生理学心室 Brugada综合征瞬间外相电流膜片钳动作电位单相动作电位动物模型

8. 血脂异常防治知识调查和阿托伐他汀药物遗传学研究

[学位论文] 李建勇首都医科大学 2005年博士导师: 胡大一共106页

摘要 : 第一部分中国医师血脂异常防治知识调查目的了解我国医疗卫生人员血脂异常防治观念和知识的认知水平,为开展中国胆固醇教育提供指导.结论我国医疗卫生人员的血脂异常防治观念与治疗指南相比,尚有很大差距.中国的胆固醇教育亟待加强,尤其是对基层医师的... 展开

关键词 : 血脂异常阿托伐他汀冠心病高脂血症单核苷酸多态性药物遗传学胆固醇教育基层医师低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯

9. 长QT综合征KvLQT1基因L191P突变的电生理特性研究血管紧张素转化酶抑制剂在肾动脉狭窄患者中的应用

[学位论文] 杨进刚北京大学 2004年博士导师: 胡大一共104页

摘要 : 目的：长QT综合征1型(LQT1)基因KvLQT1编码的蛋白是缓慢激活延迟整流钾通道(Iks)的重要组成部分,Iks通道功能异常是导致LQT1的主要病理机制.在前一段的工作中,我们通过对国内30余个长QT综合征(LQTS)家系的先证者进行基因筛查,发现了位于KvLQT1基因的跨... 展开

关键词 : 基因心律失常长QT综合征

10. 基于运动的心脏康复对冠心病患者血小板功能的影响及机制研究

[学位论文] 尹纯 2022年博士导师: 胡大一共101页

摘要 : 背景：全球心血管疾病负担越发严重，在发展中国家尤为明显。心脏康复能够减少心血管病患者症状和再住院率，改善预后，是一种良好的心血管疾病慢病管理方式。但是心血管病患者在进行运动康复时也存在引起急性心血管事件的风险。冠心病患者是目前进行... 展开背景：全球心血管疾病负担越发严重，在发展中国家尤为明显。心脏康复能够减少心血管病患者症状和再住院率，改善预后，是一种良好的心血管疾病慢病管理方式。但是心血管病患者在进行运动康复时也存在引起急性心血管事件的风险。冠心病患者是目前进行心脏康复最多的病人群体，而在运动过程中及运动后冠心病患者较其他人群又表现出更高的心血管事件风险。血小板在急性血栓形成和动脉粥样硬化中发挥了重要作用。基于运动的心脏康复可能通过影响血小板功能产生而导致冠心病患者血栓风险增加。探索如何有效又安全的开展心脏康复对于患者以及学科发展都具有重要意义。目的：探索心脏康复常见运动方式对冠心病患者的血小板功能的影响，并探索不同运动影响血小板的不同机制。方法：我们首先设计了一项单中心、随机、对照临床研究。在心脏康复中心门就诊的患者中筛选稳定型冠心病患者，让其进行为期一个月（12次）的心脏康复训练。在康复前和康复后，分别通过血小板凝集仪和流式细胞仪检测血小板功能变化（血小板凝集率和血小板表面标记物）。临床研究分为三大部分：1、急性运动对血小板功能的影响。入组的患者开始心脏康复前进行第一次心肺运动试验来评估患者运动能力和运动风险，运动前、后分别检测血小板功能。2、长期规律运动对血小板功能的影响。冠心病患者完成阶段性心脏康复训练后，进行第二次心肺运动试验，评估运动效果并调整运动处方。第二次心肺运动试验前、后分别检测血小板功能。通过对比两次心肺运动前、后血小板功能的变化探索长期运动对血小板功能的影响。3、两种不同的长期心脏康复训练模式对血小板功能的影响。入组的患者随机分为两组，分别接受高强度间歇训练和中等强度持续训练。比较心脏康复后两组血小板功能是否存在差异。临床研究开始前通过了所在研究单位的伦理委员会审查，并在中国临床实试验注册中心进行注册（编号：ChiCTR-INR-17010717）。所有患者在进入研究前均签署知情同意书。对所收集的资料使用SPSS23.0软件进行统计学分析。为了探索心脏康复影响血小板功能的机制，我们设计了动物实验，探索了小鼠血清HDL功能对血小板功能的影响。C57BL/6J小鼠通过普通饮食或高脂饮食（60%fat）饲养8周，比较两组血小板功能差异，以及骨髓巨核祖细胞ABCG4蛋白表达。再用Apo-A1处理高脂小鼠后，测定其血小板功能改变情况。动物实验开始前通过伦理委员会审查，所有实验操作按照科技部实验管理委员会的要求进行。结果：本研究在2017年3月1日至2017年9月1日期间，于北京市第一中西医结合医院心脏康复中心门诊筛选246例患者，成功入选符合条件的稳定型冠心病患者共30人。入选人群平均年龄55±8岁，其中86.7%为男性。急性运动对血小板功能的影响。所有患者均顺利完成了心肺运动试验，测试期间没有出现急性心血管事件。平均运动时间是376±74秒。峰值摄氧量是19.2±2.9ml/(kg·min)，达到预计值的68.9%。峰值运动负荷是110±17w，代谢当量为5.5±0.8MET，呼吸商为1.04±0.10。第一次心肺运动试验导致由ADP诱导的血小板凝集率由55.3%上升到63%（plt;0.001）。同时，急性运动导致血小板计数增高（211.7±52.9v.s.224.5±54.4×1012/L，plt;0.001），伴随血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度增高（分别为：71.2±17.2v.s.121.5±24.1pg/ml，p=0.017和1311.0±175.9v.s.2689.1±552.0pg/ml，p=0.003），而对血小板表面CD62p和PAC-1表达以及平均血小板体积无明显影响。抗血小板药物对急性运动相关血小板活化的影响。多因素回归分析显示：双联抗血小板治疗对运动前和运动后血小板凝集率均有影响。我们按照抗血小板方案将研究人群分为阿司匹林单抗组（Aspirin组，n=11）和双联抗血小板组（DAPT组，n=17）进行亚组分析。两组患者除了甘油三脂存在差异外，主要临床特点、用药情况及心肺运动试验表现无统计学差异。Aspirin组较DAPT组在急性运动前和后均表现出更强的血小板凝集反应（运动前：72.9±7.5v.s.43.0±21.5%，plt;0.001）；运动后80.9±7.6v.s.50.1±20.9%，plt;0.001）。急性运动导致两组患者血小板凝集反应均明显增高（Aspirin组：72.9±7.5v.s.80.9±7.6%，p=0.005；DAPT组：43.0±21.5v.s.50.1±20.9%，p=0.010）。急性运动导致两组患者血小板计数增加，而对两组患者血小板表面CD62p和PAC-1表达以及MPV无明显影响。长期康复运动对血小板功能的影响。完成阶段性康复训练的患者共13人，平均年龄56±7岁，其中76.9%为男性。心脏康复明显增加冠心病患者运动试验时的运动时间（369±91v.s.422±85秒，p=0.039），提高无氧阈值时的摄氧量（17±3.4v.s.19.1±3.4ml/(kg·min)，p=0.021和峰值摄氧量(19.3±3.1v.s.21.2±4ml/(kg·min)，p=0.005），以及峰值运动水平的Borg主观用力评分（16±1v.s.17±2，p=0.017）。长期康复运动导致心肺运动试验前血小板凝集反应明显降低（55.6±18.1v.s.48.5±17.7%，p=0.047）,而对运动后血小板凝集反应的抑制未达统计学差异。长期康复运动对心肺试验前和后血小板CD62p和PAC-1表达、血小板计数和MPV无明显影响。除对血小板功能影响外，长期康复运动明显降低冠心病患者血清总胆固醇（3.9±1.2v.s.3.3±0.7mmol/l，p=0.015）、甘油三酯（1.7±1.1v.s.1.4±0.8mmol/l，p=0.037）浓度，增加Apo-A1（1.2±0.2v.s.1.3±0.2mmol/l，p=0.025）浓度。另外，长期康复运动后冠心病患者血清胆固醇逆转运能力明显增强(35.2±3.5v.s.43.6±5.1%，plt;0.001)。由于研究对象失访，两种不同的心脏康复训练模式（HIIT和MCT）对血小板功能的影响未能在本文中作讨论。血清Apo-A1对高脂血症小鼠血小板功能的影响。高脂饮食饲养8周导致C57BL/6J小鼠出现明显的高脂血症、肥胖和胰岛功能受损。高脂饮食组网织血小板比例明显高于正常饮食组（12.0±1.0v.s.9.0±0.6%，plt;0.001）。而血小板表面CD62p表达、血小板计数、MPV,以及血浆TXB2、6-K-PGF-1α水平无明显差异。给与高脂饮食组Apo-A1腹腔注射后，网织血小板比例有所降低（12.0±1.0v.s.9.6±2.5%，p=0.048），而血小板表面CD62p表达无明显降低。结论：急性运动可导致冠心病患者血小板凝集率增高。阿司匹林单用或者联合P2Y12受体拮抗剂不能抑制运动导致的血小板凝集率增强。因而急性运动导致冠心病患者血栓事件风险增加。急性运动并未导致血小板表面活化标记物明显增高，而血小板计数和血浆儿茶酚胺水平明显增加，说明急性运动可能通过交感神经-肾上腺髓质途径，促进存储的成熟血小板释放增加，外周血血小板数量增加，进而导致血小板凝集反应增强。这可能也是抗血小板药物不能抑制运动导致的血小板凝集增强的机制之一。长期心脏康复训练对急性运动导致的血小板活化起到抑制作用。长期运动改善冠心病患者HDL功能，增强血清胆固醇逆转运能力。动物实验进一步提示血清HDL功能增强，可能通过胆固醇逆转运途径调节骨髓血小板生成，进而在血栓形成的调节中发挥重要作用。因而长期心脏康复训练也可能通过提高胆固醇逆转运能力，发挥了抑制运动所致血小板活化的作用。收起

关键词 : 冠心病血小板功能血栓风险心脏康复