摘要: 本文主要从以下几方面进行论述： 第一部分：回盲部炎性病变的随访及其对克罗恩病早期诊断的意义 目的：克罗恩病（Crohn's disease,CD）是病因未明的胃肠道慢性炎症性疾病，临床表现复杂多样，病程呈进行性破坏，反复发作，致残性强。近年来，... 展开 本文主要从以下几方面进行论述： 第一部分：回盲部炎性病变的随访及其对克罗恩病早期诊断的意义 目的：克罗恩病（Crohn's disease,CD）是病因未明的胃肠道慢性炎症性疾病，临床表现复杂多样，病程呈进行性破坏，反复发作，致残性强。近年来，我国CD的发病率呈上升趋势，疾病负担越来越重。CD在早期阶段缺乏特异的症状和体征，目前尚无明确的早期诊断标准和有效的诊断标志物，多数患者具备CD典型表现时才能获得临床诊断，这时疾病往往已进入进展期并出现并发症，预后较差。 早期诊断有助于抓住CD治疗的机会窗，减少肠损伤和预防致残，从而改善预后。研究发现对生物发病期或临近发病期的个体，尤其是对CD患者的一级亲属进行前瞻性随访或筛查，可获得关于CD自然病程的相关信息，并实现早期诊断；然而，我国CD患者的阳性家族史仅为1.2%，难以通过此方式进行早期诊断研究。此外，有报道指出借鉴大肠癌伺机性筛查的经验，对具有CD患病风险的人群进行筛查，有望成为CD早期诊断的有效方法。本部分通过对不明原因的回盲部炎性病变患者的前瞻性随访，旨在了解我国CD患者的早期病变特点，为临床早诊提供线索。 方法：纳入2013年1月至2018年12月于解放军总医院第七医学中心消化内科就诊的CD高危人群行结肠镜检查发现不明原因回盲部炎性病变的232例患者，对其进行时间＞1年的前瞻性随访。综合评估临床、内镜、组织学检查、实验室检查和影像学检查以明确疾病诊断，对早期CD和非特异性肠炎及肠结核的各项临床特征进行统计学分析。 结果：232例患者中，男155例，女77例，初诊年龄为（43.9±13.8）岁，随访时间为27个月（12～79个月），诊断为早期CD29例（12.5%），肠结核45例（19.4%），非特异性肠炎105例（45.3%），未明确诊断53例（22.8%）；其中29例早期CD患者均有腹部症状，在172例有腹部症状的回盲部炎性病变患者中占16.9%（29/172）。早期CD患者中表现为腹痛、CRP水平升高和ESR升高的患者比例，ASCA阳性率、结核感染T细胞检测阳性率和肠壁增厚患者比例均高于非特异性肠炎患者[62.1%（18/29）比33.3%（35/105）、13.8%（4/29）比0、13.8%（4/29）比1.0%（1/105）、24.1%（7/29）比1.0%（1/105）、20.7%（6/29）比3.8%（4/105）和95.7%（22/23）比0]，表现为无腹部症状的患者比例低于非特异肠炎患者[0比31.4%（33/105）]，差异均有统计学意义（x2=6.692、Fisher确切概率法、x2=7.162、17.826、7.497、Fisher确切概率法、Fisher确切概率法，P均<0.05）；早期CD患者更易累及多个部位（55.2%，16/29），以深溃疡（55.2%，16/29）和长径为5～10mm的溃疡为主（39.3%，11/28），非特异性肠炎则多局限于回肠末端（75.2%，79/105），以浅表溃疡（41.0%，43/105）和长径＜5mm的溃疡为主（69.0%，49/71）。早期CD患者中表现为无腹部症状的患者比例和结核感染T细胞检测阳性率均低于肠结核组[0比15.6%（7/45）和20.7%（6/29）比68.9%（31/45）]，ASCA阳性率和肠壁增厚者比例均高于肠结核组[24.1%（7/29）比0和95.7%（22/23）比11/19]，差异均有统计学意义（Fisher确切概率法，x=13.713，Fisher确切概率法，x=6.710；P均<0.05）。多因素二元logistic回归分析显示，腹痛和ASCA阳性是早期CD的独立危险因素（OR=2.855，95%CI1.014～8.037，P=0.047；OR=10.033，95%CI2.274～44.250，P=0.002），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。 结论：对不明原因的回盲部炎性病变患者进行长期随访可有效早期识别和诊断CD，初诊时伴有慢性腹痛、血清ASCA阳性是早期诊断CD的独立风险因素。有症状的回盲部炎性病变是CD的早期表现之一，而无症状的回盲部炎性病变很少进展或缓慢进展为CD，随诊观察即可。 第二部分：早期克罗恩病患者肠道菌群的变化特点 目的：研究表明，肠道菌群在CD发病机制中起重要作用。CD患者存在明显的肠道菌群失调，粪便菌群标志物可以用于区分CD和非CD、活动期CD和缓解期CD，具有诊断和监测疾病活动的潜在价值。肠道菌群与CD的相关性研究是目前的研究热点，但大多集中在肠道菌群失调与CD的发病机制、疾病活动、术后复发和治疗反应等方面，而早期CD相关的肠道菌群研究尚未见报道。该部分研究了CD自然病程的不同阶段肠道菌群动态变化，为进一步研究CD的早期诊断相关菌群标志物奠定基础。 方法：纳入自2017年12月到2019年10月于解放军总医院第七医学中心消化内科确诊的早期CD、进展期CD患者各20例，以及年龄匹配的健康对照30例。通过16S rDNA高通量测序分析受试者粪便菌群的多样性、组成和丰度以及菌群差异性，并对微生物群落的代谢功能进行预测。 结果：Alpha多样性分析结果显示，与对照组和进展期相比，早期CD组的Alpha多样性均无显著差异；与对照组相比，进展期CD组的Alpha多样性存在显著差异（P＜0.05）。PCoA分析发现，与对照组相比，早期CD组、进展期CD组的Beta多样性均存在明显差异（P均＜0.05）；与进展期CD组相比，早期CD组的Beta多样性未见差异。物种分类和丰度分析结果表明，在门分类水平上，与对照组相比，早期CD组的拟杆菌门丰度升高；相对于早期组，进展期CD组变形菌门、梭杆菌门的丰度有所升高。在属分类水平上，与健康对照组相比，早期CD组的拟杆菌属、普氏菌属、位置未定的毛螺菌属、考拉杆菌属、副杆状菌属丰度上升；与早期CD组相比，进展期CD组的埃希菌属/志贺菌属、克雷伯氏菌属、梭菌属XIVa、梭杆菌属丰度升高。显著性差异分析结果表明，相比于对照组，早期CD组拟杆菌属、副杆状菌属和肠球菌属的丰度显著升高，而胃瘤球菌属2、吉米菌属、粪球菌属、梭菌属4、Butyricicoccus和Dorea降低。相比于早期CD组，进展期CD组埃希菌属/志贺菌属、变形杆菌属的丰度明显升高，而氏菌属、位置未定的毛螺菌、布劳特氏菌属、梭杆菌属、拟杆菌属、副杆状菌属和Anaerostipes降低。 结论：本研究结果表明，与健康人群相比，早期CD患者的肠道菌群结构显著失调，主要表现为拟杆菌门丰度显著增加，厚壁菌门则显著减少。在属分类水平上，早期CD组拟杆菌属、副杆状菌属和肠球菌属丰度显著上升，而粪球菌属、胃瘤球菌属2、梭菌属4、Butyricicoccus和Dorea显著降低；与早期CD组相比，进展期CD组的埃希菌属/志贺菌属、变形杆菌属明显富集。拟杆菌属、副杆状菌属、肠球菌属、埃希菌属/志贺菌属和变形杆菌属等作为早期诊断或预测CD病程进展的特异性生物标志物有重要的意义，值得进一步深入研究。 收起