摘要: 第一部分 胎儿唇腭裂的产前超声诊断 目的： 探讨产前超声在胎儿唇腭裂中的诊断价值。 方法： 回顾性分析2014年1月~2017年6月在南京医科大学附属苏州医院产前超声诊断为唇腭裂的603例胎儿的超声声像图特征及合并异常。二维超声通过常规切... 展开 第一部分 胎儿唇腭裂的产前超声诊断 目的： 探讨产前超声在胎儿唇腭裂中的诊断价值。 方法： 回顾性分析2014年1月~2017年6月在南京医科大学附属苏州医院产前超声诊断为唇腭裂的603例胎儿的超声声像图特征及合并异常。二维超声通过常规切面检查胎儿颜面部，包括鼻、唇冠状切面、上唇水平横切面、下唇水平横切面、颜面部矢状切面。当二维超声怀疑唇/腭裂时，联合使用三维超声新技术如三维表面成像技术、自由解剖成像（OmniView）技术、断层超声成像（tomographic ultrasound imaging , TUI）技术、容积对比成像（volume contrast imaging, VCI）技术等进一步明确诊断以及明确唇腭裂的类别和范围。唇腭裂分类为：单纯唇裂（cleft lip, CL）（单侧、双侧）、唇裂合并腭裂（cleft lip and palate, CLP）（单侧、双侧）、单纯腭裂（cleft palate, CP）。发现胎儿唇腭裂后对胎儿进行仔细超声扫查，以了解有无合并超声软指标异常或其他结构畸形。根据有无合并其他异常，分为非综合征型唇腭裂（包括孤立性唇腭裂及合并超声软指标异常的唇腭裂）和综合征型唇腭裂（合并其他结构畸形的唇腭裂）。所有胎儿均随访至出生后或引产后。 结果： 在进行产前超声检查的71 831例胎儿中，产前二维超声联合三维超声诊断唇腭裂胎儿603例，包括单纯唇裂76例、唇裂合并腭裂505例、合并前脑无裂畸形正中唇腭裂21例、羊膜带综合征引起的不规则唇腭裂1例。胎儿唇腭裂超声诊断孕周主要集中于孕20~28周。二维超声声像图特征：单纯唇裂，表现为上唇连续性中断、中断处为无回声区；唇裂合并腭裂时，表现为上唇皮肤及上牙槽突连续性中断。二维超声配合使用三维超声自由解剖成像技术（OmniView）、断层超声成像（TUI）技术可显示唇裂合并腭裂（尤其是继发腭裂）。501 例胎儿为非综合征型唇腭裂，其中 461 例为孤立性唇腭裂、40 例唇腭裂合并超声软指标异常，最常见的超声软指标为单脐动脉。80 例胎儿为综合征型唇腭裂（不包括合并前脑无裂畸形和羊膜带综合征引起的唇腭裂），合并其他一个或多个结构畸形，合并畸形最多的为先天性心脏病。603例胎儿中79例进行了遗传学检测，12例异常，主要为18-三体综合征、13-三体综合征。 603例胎儿136例出生、467例引产。2例产前超声诊断为唇红裂的胎儿出生后显示正常，3例产前超声诊断为单纯唇裂的胎儿出生后发现为唇裂合并腭裂。另外产前超声漏诊 2 例唇红裂、44 例单纯腭裂。产前超声对总的唇腭裂（包括单纯唇裂、唇裂合并腭裂、单纯腭裂、合并前脑无裂畸形的唇腭裂及羊膜带综合征引起的唇腭裂）的诊断符合率为92.43%（598/647）。 结论： 产前超声是诊断胎儿唇腭裂的首选方法，对单纯唇裂及唇裂合并腭裂的诊断准确性较高，但未能诊断单纯腭裂，对唇红裂有一定的假阳性和假阴性诊断，应注意尽量避免。当发现胎儿唇腭裂时要仔细寻找有无合并其他异常及必要时进行进一步的遗传学检测。 第二部分 三维超声自由解剖成像技术在胎儿唇腭裂诊断中的应用 目的： 探讨三维超声自由解剖成像（OmniView）技术在胎儿唇腭裂尤其是继发腭裂中的应用价值。 方法： 对怀疑为唇裂的 103 例胎儿分别使用二维超声和三维超声自由解剖成像（OmniView）技术进行检查，二维超声通过常规切面对胎儿进行颜面部检查，包括鼻、唇冠状切面、上唇水平横切面、下唇水平横切面、颜面部矢状切面。启用三维超声，获取三维容积数据并存储，使用4D View脱机软件（10.3版）进行后处理。三维超声自由解剖成像技术在胎儿面部正中矢状切面即 A 平面（参考平面）上放置切割线：切割线使用直线，通过胎儿鼻骨、原发腭及下颌骨获得冠状切面即鼻后三角（retronasal triangle, RNT）平面；切割线使用多点直线或曲线，沿上腭走行可获得横切面以评估上唇、原发腭（含上牙槽突）、继发腭是否完整。所有胎儿随访至出生后或引产后。分析并比较两种技术对单纯唇裂（cleft lip, CL）、唇裂合并上牙槽突裂即原发腭裂（cleft lip and alveolus, CLA）、 唇裂合并腭裂（包括原发腭裂及继发腭裂） （cleft lip and palate, CLP）的诊断符合率。 结果： 二维超声分别诊断CL、CLA、CLP各34例、66例、3例，三维超声OmniView技术分别诊断CL、CLA、CLP各31例、27例、45例。经出生后或引产后随访确定为单纯唇裂（CL）29例、唇裂合并上牙槽突裂（CLA）25例、唇裂合并腭裂（包括原发腭裂及继发腭裂）（CLP）49 例，103 例胎儿均存在唇裂。二维超声及三维超声OmniView 技术均能100%显示唇裂。对于CLA，二维超声和三维超声OmniView 技术的诊断符合率分别为 80.00%（20/25）、92.00%（23/25），两者之间差异无明显统计学意义（p=0.41）。对于CLP，二维超声和三维超声OmniView 技术的诊断符合率分别约为6.12%（3/49）、91.84%（45/49），两者之间差异有明显统计学意义（p<0.001）。 结论： 对于单纯唇裂及唇裂合并上牙槽突裂，二维超声及三维超声自由解剖成像（OmniView）技术均有较高的诊断符合率。对于唇裂合并腭裂（包括原发腭裂及继发腭裂），三维超声自由解剖成像（OmniView）技术诊断符合率明显高于二维超声，该技术尤其适用于继发腭裂的产前诊断，作为一种新的超声显像方式，在胎儿唇腭裂的产前诊断中具有重要的临床应用价值。 第三部分 早孕期（孕11~13+6周）胎儿颜面轮廓指标的超声测量研究 目的： 评估早孕期（孕11~13+6周）胎儿颜面轮廓指标包括面下部角（inferior facial angle, IFA）、上颌-鼻根-下颌角（maxilla-nasion-mandibular angle, MNM）、下颌-上颌线（mandibulo-maxillary line, MML）、额前空间（frontal space, FS）距离超声测量的重复性、分析各指标与头臀长（crown rump length, CRL）的相关性并建立正常参考值范围。 方法： 回顾性选取 310 例存储在电脑内用于测量胎儿颈项透明层（ nuchal translucency, NT）厚度的正常胎儿颜面部正中矢状切面的二维超声图像，由两名经验丰富且获得英国胎儿医学基金会（Fetal Medicine Foundation, FMFa）NT测量资质认证的超声医师使用ViewPoint 6超声工作站软件在存储图像上分别进行各指标测量，使用95%一致性界限（limits of agreement, LoA）检验各指标超声测量的测量者内及测量者间的重复性，并计算各数值变化范围及变化规律。在胎儿颜面正中矢状切面上进行测量，IFA为以下两条直线间的夹角：参考线为垂直于鼻根处额骨下缘的直线即鼻根处额骨下缘切线的垂直线，另一条线为下颏前缘顶点与较突出的唇（上唇或下唇）的最前缘的连线。MNM角度为上颌骨前缘中点至鼻根连线与下颌骨前缘中点至鼻根连线间的夹角。MML为下颌骨前缘中点至上颌骨前缘中点的连线，该线向上延伸至额部，根据该线与额骨的位置关系，可有三种情况：直线与额骨相交位于其后方，称为“阳性”，可测量直线到前额最突出部位皮肤间的垂直距离；直线与额骨重合，称为“零”；直线与额骨不相交即位于其前方，称为“阴性”。FS 距离为前额最突出部位皮肤至MML的垂直距离。当MML位于额骨前方时，数值应乘以-1。 结果： 两名测量者共选取 303 例正常胎儿图像对上述指标进行测量，胎儿孕周11+5~13+6周，头臀长49~84mm。测量者1内部、测量者2内部及测量者1与2之间对IFA、MNM角度、FS距离测量的一致性均较好。早孕期IFA，测值为38.44°~127.29°，与头臀长相关性有临界统计学意义（p=0.056），平均值为83.73°，标准差为14.95°，参考值范围为 54.43°~113.03°，IFA<54.43°时要怀疑是否有小下颌或下颌回缩。早孕期MNM角度与头臀长无明显相关性，平均值为4.58°，标准差为2.33°，参考值范围为1.17°~9.66°。测量者间和测量者内对MML的位置分类均一致，268例MML为“阳性”，27例MML为“零”，8例MML为“阴性”。FS距离与头臀长呈负相关，随着头臀长的增加而减小，FS=6.25-0.054*CRL（t=-4.56，p<0.001；r=-0.256，p<0.001）。 结论： 早孕期超声能够可靠地评价反映胎儿颜面轮廓尤其是上颌骨、下颌骨相对位置的指标如IFA、MNM角度、FS距离；通过大样本数据测量初步建立了各指标的早孕期正常参考值范围，为早孕期进一步诊断胎儿颜面部异常如唇腭裂、小下颌/下颌回缩提供了客观定量参考依据。 收起