摘要: 1.研究背景及课题来源 先天性心脏病是胎儿时期最常见的畸形之一，仅次于神经管缺陷，国内文献报道其总发病率为8.2‰，在活产儿中占6.7‰，在死婴畸形中占168.8‰。复杂心脏畸形严重危害着胎儿的健康，给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。某些... 展开 1.研究背景及课题来源 先天性心脏病是胎儿时期最常见的畸形之一，仅次于神经管缺陷，国内文献报道其总发病率为8.2‰，在活产儿中占6.7‰，在死婴畸形中占168.8‰。复杂心脏畸形严重危害着胎儿的健康，给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。某些先心病在宫内即可得到纠正，某些在出生后立即可进行治疗，某些是致死性畸形，发现后需立即处理。先心病形成复杂、种类繁多，如何在胎儿时期尽早尽快做出准确诊断，对指导产妇是否继续妊娠及产后临床处理具有重大意义，同时也是给产前诊断医务工作者提出的新要求。心脏的胚胎发育，从最早期的原始心管到形成有四个腔室两条大血管的心脏，孕11周时已完成了这一过程。11～13+6周胎儿已经生长到了一定大小，心脏已经分化形成，该孕周恰为通过检查胎儿颈项透明层和鼻骨来筛查21三体等非整倍体染色体异常的孕周，如同时进行结构异常的筛查，不增加检查次数和费用，而可以提前发现一些重大结构畸形，减轻孕妇的心身痛苦。而且有文献报道，在染色体正常的胎儿中，心脏结构畸形与NT增厚存在相关性。早孕期根据胎儿颈项透明层厚度来筛查非整倍体，已得到了广泛应用。尤其近年来随着超声仪器和超声诊断技术的更新和发展以及产前诊断认识水平的不断提高，早孕期筛查胎儿结构畸形已成为产前诊断领域的又一新挑战，越来越受瞩目。而心脏畸形发生率高，是胎儿结构畸形筛查的难点，也是重点。 国外文献报道的早期妊娠期间诊断的心脏畸形有:左、右心发育不良综合征，房室间隔缺损，大动脉转位，肺动脉闭锁，肺动脉瓣狭窄，单心房单心室，法洛四联症，右室双出口，左房异构，心脏异位，大的室间隔缺损，三尖瓣下移畸形，肺动脉瓣缺如等。严重心脏畸形是指致死性心脏畸形或出生后1年内必须接受手术或介入治疗的先天性心脏畸形。产前准确诊断严重心脏畸形的重要意义在于指导临床产前咨询和围产儿处理。如左心发育不良综合征是高度致命性心脏畸形，25％的新生儿在出生后1周内死亡，产前及时诊断对于围产儿结局具有重大的意义。研究发现HLHS生后早期手术可使多数患儿免于死亡，包括心脏移植及Norwood修补术，所以此类胎儿通常应选在三级医院分娩，便于及时良好的围产儿监护。 在此背景下，本课题组成员于2008年10月至2011年12月间进行了“十一五”国家科技支撑计划——严重胎儿结构异常影像学产前筛查和诊断新技术研究(2006BAI05A04)其中的部分研究。 2.目的和意义 “提高人口素质”是我国的一项基本国策，生一个健康、可爱的孩子是每位准妈妈及每个家庭的的美好心愿，阻止智障儿和严重畸形儿的出生对于提高民族素质至关重要。研究表明，大于80％的胎儿结构畸形发生在12周前，因此，这个阶段仔细观察胎儿结构能够检出胎儿已经发生的畸形。随着妊娠11～14周一站式胎儿染色体异常风险评估筛查(one-step clinical assessment of risk，OSCAR)的开展以及高分辨率超声的应用，越来越多的胎儿严重结构畸形在早孕期被诊断，如体蒂异常、无脑儿、无叶全前脑、脐膨出、腹裂畸形、巨膀胱等，国外文献报道早孕期诊断胎儿畸形的敏感性从51％～61％不等。如果能够把中孕期的结构筛查提前到早孕期，使一些畸形或严重畸形在早孕期尽早明确诊断，在孕妇尚未感觉胎动，未建立深厚的母子感情的时段内，让孕妇及其家属及时清楚了解妊娠结局，从而做出终止妊娠的决定，有利减轻孕妇心身痛苦。本研究通过前瞻性研究，研究早孕期即孕11～13+6周胎儿严重心脏畸形的早期诊断的可行性，探索出一套该时期诊断胎儿严重心脏结构畸形的方法技巧和规范，并可评估其诊断的可行性、准确性、特异性和敏感性，期望此研究为妊娠早期胎儿畸形的超声筛查提供更多的理论依据和临床应用的技术支持。 3.研究方法 对孕11～13+6周来我院行胎儿颈项透明层检查的胎儿心脏畸形高危和低危孕妇，严格按照英国胎儿医学基金会的标准进行检查，测量胎儿头臀长、颈项透明层厚度，观察胎儿鼻骨，获取胎儿静脉导管频谱并进行分析，注意观察静脉导管频谱有无a波反向或消失。运用侧脑室横状切面、小脑水平冠状切面、双耳及双眼眶水平冠状面、鼻后三角冠状切面、双唇冠状切面评价胎儿颅脑及颜面部，运用肢体长轴冠状切面观察胎儿肢体结构，运用四腔心切面和三血管气管切面叠加彩色多普勒血流显像观察胎儿心脏，排除心脏严重畸形。 胎儿NT测量方法:在胎儿自然姿势下（不能过曲，亦不能过伸），取得胎儿标准正中矢状切面，放大图像，只包括胎儿头部及上胸部，显示胎儿鼻骨，下颌呈一点状强回声，显示丘脑、菱脑，声束与胎儿颈部皮肤垂直，游标尺的轻微移动只会使测量结果发生0.1mm的变化。选择颈项透明层最厚处测量，注意横标尺不应放在颈部积水上，而应放置在白线的边界，直至两者融合而横标尺不易被观察到为止。测量三次，取最大值，并记录。 胎儿头臀长测量方法:在胎儿自然姿势下（不能过曲，亦不能过伸），取得胎儿标准正中矢状切面，显示鼻骨和外生殖器，测量胎儿颅顶部到臀底部的最大距离。测量时不能包括胎儿肢体或卵黄囊。测量三次取平均值，并记录。 胎儿心脏检查方法如下:此时期的心脏各结构的观察分析、评估测量检查均需像测量NT一样放大图像，心脏获得胎儿标准腹围切面后，探头向胎儿头侧平移即横切胸腔，获得四腔心切面，在四腔心切面基础上叠加彩色多普勒，观察二、三尖瓣口血流情况，包括血流束粗细、位置、反流等，如:有无三尖瓣反流及是否单一房室瓣血流等;在获得标准四腔心切面的基础上，探头略向胎儿头侧偏移，即可获得三血管气管切面，叠加彩色多普勒以增强显示效果，显示满意时呈“V”征，为主动脉弓和主肺动脉、动脉导管在主动脉弓峡部和动脉导管汇合处形成，二者血流方向应一致。存储动静态图像以备日后回顾性分析。 胎儿鼻骨超声声像图特征:在胎儿正中矢状切面上，使鼻骨图像尽可能在图像中呈水平线状，此时可见三条清晰的回声线，位于上方的线为皮肤回声线，下方较粗且回声较上面皮肤明显增强者为鼻骨回声，第三条线与皮肤几乎相连但略高一些，则为鼻尖形成的短线。 静脉导管血流频谱采集方法如下:选择胎儿静息状态下进行，获取右腹部旁矢状切面，同时显示脐静脉腹腔段、静脉导管和胎儿心脏，图像放大至胎儿胸腹部占据整个屏幕，将取样容积放置在静脉导管入口处（血流彩色显像最亮处），为避免临近静脉的干扰取样不宜过大，取样门设置为0.5～1.0mm，多普勒角度小于30°，低频滤波(50～70Hz)便于观察整个波形，高扫描速度(2～3cm/s)便于更好地观察a波。a波反向或消失为静脉导管频谱异常。 绘制不同孕周头臀长与NT值的散点图。根据不同头臀长分为三组:第一组，头臀长45～57mm;第二组，头臀长58～70mm;第三组，头臀长71～84mm。分别计算3组胎儿四腔心切面和三血管气管切面的显示率，各组之间显示率的比较用列联表卡方检验。 对于早孕期发现胎儿心脏异常的病例，建议行胎儿染色体检查及中孕期胎儿系统超声检查。终止妊娠者，引产后行胎儿尸体解剖检查。继续妊娠者，出生后行胎儿超声心动图检查。 4.结果 4.1.心脏正常胎儿NT值与孕周的关系 根据头臀长与NT值的散点图可以看出，11～13+6周NT值随着孕周（头臀长）的增长逐渐增大，第95百分位数为2.6mm，第99百分位数为3.7mm。 4.2.四腔心切面和三血管气管切面的显示情况 11～13+6周四腔心切面和三血管气管切面的显示率是随着孕龄增长不断提高，11～11+6周（CRL45～57mm）、12～12+6周(CRL58～70mm)、13～13+6周（CRL71～84mm）四腔心切面的显示率分别为90.5％、95.7％、95.9％，三血管气管切面的显示率分别为86.9％、93.8％、94.2％。11～13+6周四腔心切面和三血管气管切面的总显示率分别为95.1％、92.5％。四腔心切面较三血管气管切面容易显示。 4.3.11～13+6周心脏严重畸形检出情况 679例胎儿列入我们的研究，早孕期共诊断胎儿心脏畸形28例，漏诊4例。早孕期胎儿严重心脏畸形的检出率为87.25％，漏诊率为12.75％。早孕期诊断的28例中有27例孕妇家属在咨询心脏外科后自愿放弃胎儿，予以终止妊娠，余下1例为双胎之一，早孕期诊断为大动脉畸形，中孕期诊断为心脏畸形为右室双出口合并肺动脉严重狭窄，肺动脉发育不良，室间隔缺损，永存左上腔静脉（双上腔静脉），足月顺产。早孕期漏诊的4例中2例（1例为法洛四联症，1例为镜面右位主动脉弓、左位导管）中孕期胎儿系统超声检查中明确诊断为心脏严重畸形后终止妊娠，2例（1例为法洛四联症，1例为主动脉弓缩窄、室间隔缺损、升主动脉发育不良）足月活产。 4.4.漏诊病例 早孕期漏诊心脏畸形4例，均在中孕期产前系统超声检查时明确诊断，包括2例法洛四联症，1例主动脉弓缩窄、室间隔缺损、升主动脉发育不良，1例镜面右位主动脉弓、左位动脉导管。漏诊的原因在于四腔心切面或（和）三血管气管切面未能满意显示。 4.5.11～13+6周心脏严重畸形超声声像图特征 早孕期诊断的28例心脏畸形在四腔心切面和/或三血管气管切面均有不同异常超声表现。四腔心切面和（或）三血管气管切面异常是早孕期诊断心脏严重畸形的线索，这两个筛查切面发现异常后可试图获取其他切面辅助诊断和鉴别诊断，包括左右心室流出道切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面等。 4.5.1.四腔心切面异常诊断的心脏畸形 1.左右心比例失常:a.左心小于右心:左心发育不良，左心比例小，主动脉弓缩窄，左心发育不良综合征;b.右心小于左心:右心发育不良，右心发育不良综合征，右心增大;c.全心增大:主动脉瓣、肺动脉瓣缺如。彩色多普勒血流显像可能显示两股房室瓣血流明显不对称，或一侧房室瓣血流束缺如。 2.房室连接处的异常:单心房、单心室，单心室、房室间隔缺损、二尖瓣闭锁（左心发育不良综合征）、三尖瓣闭锁（右心发育不良综合征），彩色多普勒血流显像可能显示一股房室瓣血流位于心脏中央，从共同心房进入共同心室;或仅显示一侧房室瓣血流，另一侧房室瓣未见血流通过。 3.室间隔连续性回声中断:完全性房室间隔缺损，彩色多普勒血流显像显示一股房室瓣血流位于心脏中央进入左右心室，通常合并房室瓣反流，反流束也位于中央，室间隔缺损。 4.5.2.三血管气管切面异常诊断的心脏畸形 1.3VT切面叠加彩色多普勒显示1根大血管:完全性大动脉转位（图3-4），大动脉异位，肺动脉闭锁，左心发育不良综合征，右室双出口。 2.3VT切面叠加彩色多普勒显示2根大动脉血流束比例失调:主动脉弓缩窄，主动脉弓发育不良，法洛四联症。 3.主动脉弓位置异常:右位主动脉弓。 4.主动脉瓣、肺动脉瓣缺如:三血管切面(3VV)彩色多普勒显示收缩期右心室内血液射向肺动脉内的五彩镶嵌高速湍流，舒张期大量血液从肺动脉内高速反流回右心室;左心室流出道叠加彩色多普勒显示收缩期左心室内血液射向主动脉内的五彩镶嵌高速湍流，舒张期大量血液从主动脉内高速反流回左心室。 4.6.心脏畸形与超声软指标异常 4.6.1.心脏畸形与NT增厚的关系 11～13+6周无论胎儿染色体正常与否，以NT增厚来筛查胎儿心脏畸形，敏感性为81.25％(26/32)，特异性为94.9％(614/647)，阳性预测值为44.07％(26/59)，阴性预测值为99％(614/620)。 4.6.2.心脏畸形与静脉导管血流频谱的关系 11～13+6周无论胎儿染色体正常与否，以静脉导管a波反向或消失来筛查胎儿心脏畸形，敏感性为25％(8/32)，特异性为99.38％(643/647)，阳性预测值66.67％(8/12)，阴性预测值为96.4％(643/667)。 5. 收起