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摘要 : 一贲门失弛缓症患者饮热水治疗的临床观察及安全性背景与目的贲门失弛缓症主要治疗方式为药物、内镜下肉毒素注射以及气囊扩张，还有腹腔镜下的Heller手术。这几种治疗各有利弊。药物治疗效果持续时间较短，并且有头痛等副作用。肉毒素注... 展开一贲门失弛缓症患者饮热水治疗的临床观察及安全性背景与目的贲门失弛缓症主要治疗方式为药物、内镜下肉毒素注射以及气囊扩张，还有腹腔镜下的Heller手术。这几种治疗各有利弊。药物治疗效果持续时间较短，并且有头痛等副作用。肉毒素注射，气囊扩张以及Heller手术均为侵入性治疗方式。肉毒素复发率较高，heller手术术后GERD发生率较高，而内镜下气囊扩张成为一线治疗，但是气囊扩张术有穿孔危险，也有复发的风险，部分患者术后可能仍有胸痛。根据患者进餐时饮水帮助吞咽的方法，我们首次提出了无创的贲门失弛缓症的饮热水治疗。这个研究就是证实它的临床疗效及安全性。对象和方法对于北京协和医院消化内科入组的贲门失弛缓的患者，建议他们在餐前，餐后以及睡前连续饮用200ml50℃热水，进餐时细嚼慢咽，用汤水送饭。观察时间为一周，电话随访。之后接受同一个专家回访，选择是否继续饮水还是扩张治疗。如果扩张治疗，在扩张后保持饮热水治疗，扩张后一周，一个月接受电话随访。然后停止饮热水治疗一周，再接受一次电话随访。每次随访均要填写随访问卷。分析对比问卷各项症状评分的变化。结果：饮热水治疗改善吞咽困难症状为一般有效，中位有效程度为50％，25％患者无效；改善反食相关症状为非常有效，中位有效程度为89％，3％患者无效。饮热水治疗能够显著降低胸痛发作的频率（p=0.002）和疼痛的程度（p=0.005）。对于扩张后复发的患者，饮热水治疗同样有效。饮热水治疗配合扩张治疗，改善吞咽困难以及反食症状有效率均优于单纯饮水或者扩张治疗。饮热水治疗同样能够缓解部分扩张后加重的胸痛，有效率为39％。65％的患者饮热水治疗没有副作用，其余的患者有轻度的胃胀，打嗝和恶心，但不影响继续治疗。结论饮热水治疗对于改善吞咽困难，反食以及胸痛均有效。在改善吞咽困难和反食方面，疗效不及扩张治疗，但是饮水配合扩张治疗，效果优于单纯饮水以及单纯扩张治疗。饮热水治疗能够缓解胸痛发作频率和程度，对于扩张诱发加重的胸痛，也有部分的有效果。饮热水治疗有少数患者有副作用，但较轻微的不影响治疗。二饮水对贲门失弛缓患者食管排空的影响背景与目的责门失弛缓症患者在饮热水治疗后反食相关症状很快缓解，推测原因同饮水帮助清空食管残留食物有关。此外还有患者发现饮较少量水或者小口饮水疗效不佳。本研究就在于证实前面两种情况，探讨其过程的生物物理机制。对象和方法对于北京协和医院消化内科入组的贲门失弛缓的患者17例，吞咽含钡果冻后在x线下测定食管排空时间。然后饮用含有泛影葡胺示踪的水40ml，根据果冻能否排空分为两组。无排空组（8例）饮用200ml水，测定排空时间和图像中的相关物理参数：排空组（9例）饮用40ml水，测定排空时间。结果： 71％的患者基础食管果冻排空的时间>10min。饮200ml水，较饮40ml水果冻能够迅速排空（p=0.017）；饮200ml水，液面升高的速度快于饮40ml水（p=0.036）；液面升高的速度与果冻排空的速度存在正相关（r=0.62，p=0.042）。饮200ml水产生的静水压远低于LES的静息压和残余压。连续饮40ml水排空速度快于分4次共饮40ml水（p=0.018）。结论饮热水治疗能够帮助贲门失弛缓症患者的食管快速排空残留的食物，其机制在依靠于下降的水流的冲击力克服LES的阻力。多量饮水（200ml）清空的速度明显快于少量饮水（40ml）的清空速度，连续饮水速度明显快于分次饮水速度。三贲门失弛缓患者食管对温度的反应背景与目的贲门失弛缓症患者在饮用冰水及食用冰凉食物时会有梗阻感加重，甚至出现胸痛而反出所进食物的情况，而饮热水后，上诉症状很快缓解。绝大多数患者倾向于食用热的食物，觉得热的食物能够“打开食管通向胃的门”，而尽量避免食用冰凉的食物。本研究就在于通过高分辨测压的方法，观察食管对于温度的反应。对象和方法 36例北京协和医院消化内科入组的贲门失弛缓的患者，接受电话问卷调查，内容包括饮食的温度以及相关的不适。从其中抽出12例未进行过侵入性治疗的患者进行高分辨食管测压检查。检查分两天进行，分别进行常温水（25℃）热水（50℃），常温水（25℃）.冰水（2℃）的湿咽，测量分析食管动力学相关参数的变化。结果：问卷显示56％的患者进食冰凉食物后会出现梗阻感加重甚至是反出所进食物的现象，8％的患者会出现胸痛，仅有10％的患者没有任何不适。而饮用热水可以缓解各种形式的胸痛，有效率为88％。冰水能够升高LES静息压（p=0.003），延长食管体部收缩时限（p=0.002），一例患者咽冰水后出现食管体部痉挛。饮用热水能够降低LES静息压（p=0.008），降低吞咽时LES残余压（p=0.002），和升高LES松弛率（p=0.029），缩短食管体部收缩时限（p=0.003）。结论冰水能够升高LES静息压，延长食管体部收缩时限，诱发梗阻感加重、反食、胸痛等症状。饮用热水能够降低LES静息压，帮助LES松弛，缩短食管体部收缩时限，缓解相关症状。推荐贲门失弛缓患者饮用热水治疗，进食温热食物，避免进食冰冷食物。四贲门失弛缓症患者饮热水治疗和扩张治疗的选择背景与目的通过前面三部分的叙述，我们观察到饮热水治疗能够改善贲门失弛缓症吞咽困难，反食以及胸痛的症状。但是其治疗效果不及扩张治疗，尤其是在吞咽困难方面。扩张治疗作为一线治疗，仍然面对问题，比如穿孔并发症，比如患者的顾虑以及费用支出。本研究的目的在于寻找到哪些患者是需要扩张的，哪些患者是可以目前可以不用扩张治疗而采用饮热水治疗的。对象和方法对于北京协和医院消化内科入组的贲门失弛缓的患者，建议他们在餐前，餐后以及睡前连续饮用200ml50℃热水，观察时间为一周，电话随访，填写随访问卷。之后接受同一个专家回访，选择是否继续饮水还是扩张治疗。此外，他们还被要求进行食管果冻排空检查（见第二部分）。分析进入研究患者的人口学特征，症状学评分，测压的数据以及果冻排空的数据。结果：选择扩张的患者在LES静息压，以及治疗前吞咽困难总评分，饮热水治疗后吞咽困难总评分上显著高于选择继续饮热水治疗患者（p值分别是0.04，0.008，0.001）。通过百分位数期望值计算，选择LES静息压<17.0mmHg，治疗前吞咽困难总评分为2分（进干食有明显梗阻感），经过饮热水治疗后变为1分（进干食有轻微梗阻感）。这样的患者有90％的机会避免扩张治疗，而保持饮热水治疗。结论不是所有的贲门失弛缓患者初始治疗都需要选择扩张。选择LES静息压较低，初始吞咽困难评分比较低，饮热水治疗一段时间后吞咽困难评分减低更明显的患者，有更大的机会保持饮热水治疗，而与之相反的患者应该选择扩张治疗。如果患者对扩张有顾虑，可保持饮热水治疗，但是需要长期随访。收起

关键词 : 贲门失弛缓症饮热水治疗临床疗效食管动力食管残食清空

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