摘要: 研究背景：研究表明，缠绕于肺静脉和腔静脉壁的心肌组织与房性心律失常(atria arrhythmia，AAR)包括房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)之间存在特殊关系。目前电生理界将这些部位的心肌组织形象地称为“心肌袖”(My... 展开 研究背景：研究表明，缠绕于肺静脉和腔静脉壁的心肌组织与房性心律失常(atria arrhythmia，AAR)包括房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)之间存在特殊关系。目前电生理界将这些部位的心肌组织形象地称为“心肌袖”(Myocardial Sleeves)。引起人们对肺静脉日渐重视的主要原因，开始于局灶性房颤的解剖与电生理机制的研究，诱发局灶性房颤的异位兴奋灶90％以上来自肺静脉的开口或肺静脉壁内，射频消融治疗心房颤动主要在肺静脉根部进行。但是，对于肺静脉壁成为引发房颤的高发原因，尚缺乏合理的解释，推测可能与肺静脉局部组织内自律性增高、触发活动或是微折返有关。目前大量的临床资料和动物模型，仅局限在寻求治疗房颤的手段，评价射频消融这种方法的可行性、安全性和有效性。与肺静脉电生理密切相关的局部解剖学和组织学特征的研究却相对滞后，缺乏必要的基础研究和形态学资料。界嵴(Cristaterminalis，CT)是右心房心内膜面肌性隆起，起白右心耳内面，经上腔静脉口前方下行，与下腔静脉口前缘瓣膜(欧氏嵴)相延续，其向前发出的平行柱状结构称梳状肌。随着局灶性房性心动过速特别是房颤介入治疗的迅速发展，作为右心房独特解剖结构之一的界嵴在房性心律失常发生中的作用已成为人们关注热点。界嵴是局灶性房颤关键部位之一、局灶性房速最常见部位，同时也是典型心房扑动和不适当窦性心动过速的重要解剖基础，参与了所有类型的房性快速心律失常，Kalman等提出了“界嵴性心动过速”(Cristal tachvcardias)的概念。由于与临床心房电生理密切相关的心脏局部解剖、组织学特 征和基础电生理研究相对滞后，临床上射频消融的安全性和有效性受 到了一定程度的限制。虽然射频消融治疗发展迅速，但药物在心律失 常治疗中仍占有重要地位。 本课题以兔左心房一肺静脉和界嵴为研究对象，从解剖、组织电生理和电药理的角度分三部分探讨左心房-肺静脉和界嵴在房性心动过速特别是心房颤动发生和维持中的作用。 材料和方法：40只健康成年兔，体重1.5-2.5公斤，雌雄不限。其中10只取心肺组织，10％福尔马林固定后，取界嵴和左心房-肺静脉标本作石蜡切片，行HE染色，在光镜下观察。其余30只兔用于左心房-肺静脉电生理及尼非卡兰电药理研究，采用标准玻璃微电极技术，正常台氏液灌流，分别记录界嵴、左心房、肺静脉远近两端动作电位和不应期，再分别用含有5.5 u M乙酰胆碱、1 u M异丙肾上腺素、2.13mg／L尼非卡兰的台氏液作组织灌流，观察自主神经的影响及Ⅲ类抗心律失常新药、Ikr通道阻断剂-尼非卡兰的电药理作用。 结果：界嵴是右房心内膜面的肌性隆起，界嵴上部与腔静脉前肌束相延续。梳状肌从界嵴发出，平行排列或相互交织成网状。梳状肌与基底部相连形成“嵴样结构”或“桥样结构”。界嵴下部与下腔静脉口前缘瓣膜(欧氏嵴)相延续，在峡部向三尖瓣和冠状窦口发出分支，部分止于瓣上肌环。界嵴由许多肌束膜分隔的肌束组成，肌束内纤维与界嵴长轴平行排列，并向梳状肌发出分支。肺静脉壁各层结构完整，由三层组成，即内膜、中膜和外膜。左房心肌延伸入肺静脉壁内形成心肌袖，心肌细胞位于管壁中膜和外膜之间，与中膜的平滑肌各自分开，中间隔有结缔组织膜，与外膜界限不清楚。肌袖肌纤维在肺静脉口附近最厚，在向肺门延伸时逐渐变薄和减少，肌袖远端的肌纤维明显变细，最终消失在结缔组织内。肺静脉壁内心肌走行方向各异，杂乱排列，但以纵行纤维束为多，缠绕或位于肺静脉管壁的一侧。肺静脉细胞的静息电位水平(RMP)、动作电位幅度(APA)、动作电位时程(APD)、0期最大除极速度(Vmax)均小于左心房细胞，但均为快反应动作电位，没有发现4期自动除极和后除极，肺静脉远近两端细胞动作电位没有明显差别。乙酰胆碱可缩短心房和肺静脉细胞的APD和ERP，异丙肾上腺素可诱发心房和肺静脉细胞发生早期后除极。尼非卡兰可延长心房和肺静脉细胞的APD，并有延长ERP的趋势。 结论：界嵴和肺静脉有导致心律失常的解剖学和组织学基础，肺静脉肌袖细胞动作电位的特点可能使之成为折返的好发部位，特别是在迷走神经兴奋的情况下。尼非卡兰可能有预防房颤复发，减轻心房电重构的作用。 收起