摘要: 研究背景： 近年来，随着各国社会经济的发展、居民生活水平的明显提高、人口的老龄化和人们生活方式的改变，在全球范围内2型糖尿病（Type2 Diabetes Mellitus，T2DM）的患病率及发病率呈现急剧上升的趋势。糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）降低了... 展开 研究背景： 近年来，随着各国社会经济的发展、居民生活水平的明显提高、人口的老龄化和人们生活方式的改变，在全球范围内2型糖尿病（Type2 Diabetes Mellitus，T2DM）的患病率及发病率呈现急剧上升的趋势。糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）降低了患者的生活质量、增加了患者的死亡率和缩短了患者的寿命，因此对糖尿病尤其是 T2DM早期的防治尤其重要。糖尿病容易引发多种大血管和微血管的病变，其中冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是 T2DM患者最常见的并发症之一，研究显示在糖尿病人群中动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的患病率明显较非糖尿病者高。欧洲心脏调查[1]等大型流行病学调查发现，大约有67%以上的 CHD患者合并糖代谢异常。Vijan等[2]研究发现80%的 T2DM患者会发生或死于心脑血管等大血管并发症，其发生 CHD的危险性是非糖尿病的2~4倍，这些均表明了糖尿病与 CHD之间有着密切的关联性。因此充分了解 T2DM与 CHD的关系显得尤其重要，但 T2DM的不同阶段和发展进程与 CHD的风险程度具有不同的相关性，这对不同阶段的 T2DM患者构成一定的困难和挑战。Uddin等[3]研究发现，糖尿病患者的长期高血糖状态能加速 AS的自然病程，从而使 CHD的发病更早、更严重、进展更迅速、预后更差等特点，从而大大增加了 CHD的危险性。对于 T2DM合并 CHD的患者，研究表明其冠脉病变情况更复杂、累及血管更多、病变程度更严重且预后差、死亡率高。美国国立卫生研究院报道，在糖尿病的死亡原因中死于 CHD的患者约占75%[4]，这些表明对于 T2DM合并CHD的患者做到早期评估其冠脉病变程度并及时给予相应的干预措施是非常重要的。虽然目前冠状动脉造影（Coronary angiography，CAG）是确诊 CHD和评估冠脉病变程度的最可靠指标，但因其辐射剂量大、医疗成本高、普及性不够以及部分患者拒绝手术等，仍有很多 T2DM合并 CHD患者无法行冠状动脉造影来评估其冠脉病变的严重程度，因此有待更简便更适合临床医生尤其是内分泌科医生的方法来评估 T2DM合并 CHD患者的冠脉病变严重程度，以及时了解患者的冠脉情况和病变的严重程度，评估患者病情，给予制定合理的降糖调脂方案，做到早期干预，指导治疗，减少主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的发生。有研究显示，在 T2DM患者中体质指数（Body Mass Index，BMI）、胰岛素抵抗指数（Insulin Resistance Index，IRI）与 AS相关[5]。Garg等[6]发现在1141例连续非糖尿病患者中糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平与 CHD发病个体呈线性递增关系。这些表明 BMI、IRI、HbA1c均与 CHD和T2DM有密切关系，并可能成为 T2DM合并 CHD患者预测冠状动脉病变严重程度的简便指标。 研究目的： 本研究旨在通过对我院218例 T2DM合并 CHD患者进行相应的临床分析，以探讨 T2DM合并 CHD患者的 BMI、IRI、HbA1c与冠脉病变严重程度的相关性。 研究方法： 按照本研究的纳入标准和排除标准回顾性收集2013年3月至2014年11月间到广州市第一人民医院内分泌科和心血管内科住院部住院的患者，共收集到符合本研究纳入标准的患者474例，其中T2DM合并 CHD组（T2DM-CHD）218例，T2DM无 CHD组（T2DM-NCHD）256例。收集所有纳入病例组患者的性别、年龄、身高、体重、T2DM病程、吸烟史、高血压病史、高脂血症病史、舒张压（Diastolic Blood Pressure，DBP）、收缩压（Systolic Blood Pressure，SBP）、HbA1c、空腹胰岛素（Fasting Insulin，FINS）、空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）、心肌肌钙蛋白-I（Cardiac Troponin I，CTNI）、磷酸肌酸激酶 MB同功酶（Creatine Kinase MB isoenzyme，CK-MB）、总胆固醇（Total Cholesterol，CHOL）、总甘油三酯（Total Glyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High-Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）、载脂蛋白 A1（Apolipoprotein A1，APOA1）、载脂蛋白 B（Apolipoprotein B，APOB）、尿酸（Uric Acid，UA）、血肌酐（Creatinine，Cr）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）和有行冠状动脉造影术患者的手术报告和冠状动脉造影影像图等资料。根据身高、体重、FPG、FINS等指标再通过相关公式计算出 BMI和IRI，根据患者冠状动脉造影术的手术报告和冠状动脉造影影像图计算冠脉病变的 Gensini积分。统计学处理，采用SPSS13.0统计软件进行分析，首先对所有统计的计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，对于符合正态分布且方差齐性的计量资料用均数±标准差表示，对于不符合正态分布的计量资料以中位数（M）表示；计数资料用百分数（%）和例数（N）表示。计量资料两组间比较采用两独立样本 t检验，计量资料多组间比较采用方差分析，对于非正态分布资料采用非参数检验（Kruskal-Wallis秩和检验）进行比较。对有统计学意义的样本均数间的两两比较采用SNK法、LSD-t检验、Bonferroni法。计数资料两组间比较采用Pearson Chi-Square（χ2）检验。计量资料中分析两个随机连续变量之间的相关关系采用Pearson积矩相关分析法。分析两个或多个同时满足线性、独立、正态、方差齐性的随机连续变量之间的相互依存关系时可采用简单线性回归模型和多重线性回归模型，非线性的二分类变量采用Logistic回归分析法。所有分析检验方法中均以P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异具有高度统计学意义。 结果： 1.由基线资料统计得出的结果可知：T2DM-CHD组的 T2DM病程、CTNI和CK-MB均高于 T2DM-NCHD组且差异具有统计学意义（P<0.05）；而年龄、性别、吸烟史、高血压病史、高脂血症病史、SBP、DBP、UA、Cr、AST、ALT、ApoA1、ApoB、CHOL、TG、LDL-C、HDL-C在 T2DM-CHD组与 T2DM-NCHD组之间差异均无统计学意义。 2. T2DM-CHD组 BMI（26.24±4.35 kg/m2）高于 T2DM-NCHD组 BMI（24.68±4.06 kg/m2），两者差异具有统计学意义（P<0.05）。 3. T2DM-CHD组 IRI（1.76±0.49）明显高于 T2DM-NCHD组 IRI（1.52±0.41），两者差异具有统计学意义（P<0.01）。 4. T2DM-CHD组 HbA1c（9.73±2.81%）明显高于 T2DM-NCHD组 HbA1c（7.18±2.26%），并且差异具有统计学意义（P<0.01）。 5. Pearson积矩相关法分析显示：BMI、IRI、HbA1c均与 Gensini积分之间呈正相关关系（r=0.538，r=0.816，r=0.853，P均<0.01）。 6.在简单线性回归分析中显示：BMI、IRI、HbA1c三者均与 Gensini积分呈同向线性变化趋势，说明T2DM-CHD组内患者的 Gensini积分随着 BMI、IRI、HbA1c的增加而增加（R2=16.89%，R2=68.98%，R2=73.16%，P均<0.01）。HbA1c在三者中对 Gensini积分的回归效果贡献最大，即 T2DM-CHD组内患者 Gensini积分总变异的73.16%与 HbA1c有关，对冠状动脉粥样硬化程度的预测和控制作用最大。 7.在多重线性回归分析中显示：T2DM-CHD组内患者 Gensini积分总变异的79.85%与 BMI、IRI、HbA1c这三个指标有关，回归效果好，从而具有较强的预测价值。 结论： T2DM-CHD患者 BMI、IRI、HbA1c水平较 T2DM-NCHD患者升高，联合 BMI、IRI、HbA1c这三个指标对冠脉病变程度的预测水平高于任一单个指标，即在临床中可同时联合这三个简便指标来初步早期预测 T2DM-CHD患者的冠脉病变情况，指导诊疗。 收起