摘要:
目的：食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一,发病者多为中老年人,男性患者多于女性,有很高的死亡率,目前外科根治性手术仍是主要的治疗方法。单肺通气(one-lung ventilation,OLV)技术是麻醉学领域一种特殊的麻醉方法,主要应用于胸外科手术,其目的...
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目的：食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一,发病者多为中老年人,男性患者多于女性,有很高的死亡率,目前外科根治性手术仍是主要的治疗方法。单肺通气(one-lung ventilation,OLV)技术是麻醉学领域一种特殊的麻醉方法,主要应用于胸外科手术,其目的是实现两侧肺的隔离,并且可显著改善开胸条件,为手术医生开展胸腔内手术创造良好的环境。目前食管癌根治术普遍采用单肺通气技术。然而单肺通气也有缺点,患者术中行单肺通气时,通气侧肺由于过度充气,毛细血管压增加,破坏毛细血管内皮和肺泡上皮,从而破坏了血气屏障,造成肺组织缺血缺氧,引起大量炎症因子的释放。随着单肺通气时间的延长,非通气侧肺血流灌注减少,氧供不足可使肺血管内皮细胞和肺上皮细胞损伤,引发肺组织炎性级联反应。双肺通气后,萎陷肺复张可引起肺组织缺血再灌注损伤,再次加重肺组织缺血缺氧,大量炎性细胞及炎性因子聚集,使得肺组织发生炎性级联反应,肺泡表面活性物质合成减少。肺的顺应性下降和肺毛细血管壁受损引起通透性增加,加剧肺水肿的形成。患者术后可能发生急性肺损伤(AcuteLung Injury,ALI)甚至急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory DistressSyndrome,ARDS),直接影响到患者的预后。单肺通气引起的肺损伤是由炎性因子参与的一个复杂的过程。炎性因子的水平一定程度上反映了手术应激的大小,同时与食管癌根治术单肺通气患者术后肺部的并发症及死亡率密切相关。因此减少食管癌根治术单肺通气患者炎性因子的释放,有利于患者手术预后。TNF-α是炎症早期最具影响的炎性介质之一,参与多种炎症反应的启动,能激活多种炎性因子如IL-1、IL-6、白三烯等。TNF-α在单肺通气肺损伤的过程中起重要作用,它受到刺激后分泌量增多,刺激机体形成炎性瀑布,进一步引发炎症介质的释放,是ALI发病过程中的重要促炎因子。IL-6是由活化的巨噬细胞、内皮细胞、纤维细胞和平滑肌细胞等分泌。在急性炎症反应中IL-6能促进白细胞生长和活化,其在血浆中的水平与刺激的严重程度有关。在单肺通气引起的炎性因子中,IL-6具有特异性强、敏感性高的特点。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学,且呼吸抑制轻微等优点。目前有关右美托咪定和炎症反应的关系的研究主要集中在动物实验方面。研究认为对大鼠进行右美托咪定预处理能够降低败血症大鼠炎性因子的释放,从而改善大鼠的生存率。马立刚等研究发现右美托咪定能够降低腹腔镜子宫切除术患者血浆炎性因子水平。右美托眯定对食管癌根治术单肺通气患者炎性因子表达的研究较少。本课题通过观察右美托咪定对食管癌根治术单肺通气患者血浆TNF-a、IL-6水平的影响,旨在探讨该药作为麻醉辅助用药能否抑制炎症反应,从而为右美托咪定的临床应用提供理论依据。 方法：选择60例拟行食管癌根治术的患者,ASA分级Ⅱ级,随机分为预处理组(D1组)、持续输注组(D2组)和空白对照组(C组),每组20例。D1组患者麻醉诱导前按照0.6μg/kg静脉泵注右美托咪定20分钟;D2组患者麻醉诱导后以0.3μg/(kg·h)静脉泵注右美托咪定,手术结束前半小时停止泵注;C组为对照组。三组患者入室后按0.01mg/kg静脉注射盐酸戊乙奎醚。在1%利多卡因局部浸润麻醉下行右桡动脉穿刺测压和右颈内静脉穿刺置管。预充氧3分钟,麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4～5μg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、顺阿曲库铵0.1～0.15mg/kg,所有病人经口置入Robertshaw双腔支气管导管,经纤维支气管镜确定位置后接Drager Fabius2000麻醉机行机械通气。设置潮气量(VT)为8-9ml/kg,呼吸频率(f)为10-12次/分,吸呼比(I:E)为1:2,氧流量为2L/min。麻醉维持:持续静脉输注瑞芬太尼0.10～0.20μg/(kg·min)、丙泊酚3～8mg/(kg·h),间断以0.05mg/kg静脉注射顺阿曲库铵维持肌松。单肺通气开始时调整呼吸参数:潮气量(VT)调为5～7ml/kg,呼吸频率调为(f)14～18次/分,脉搏氧饱和度维持在95%～100%,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在30～40mmHg,大脑双频谱指数(BIS)维持在45～65。分别在麻醉诱导前20min(T0)、气管插管后10min(T1),单肺通气30 min(T2)、单肺通气90 min(T3)及再次双肺通气后10 min(T4)5个时间点由右桡动脉采血5ml,注入试管内,在4℃以4000r/min离心15min取其上清液,置于-80℃冰箱保存待测。采用ELISA法测定血浆TNF-α和IL-6的浓度,观察并记录围术期血流动力学及呼吸参数的变化。采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,计数资料的比较采用单因素方差分析,不同时间点采用重复测量资料的单因素方差分析,两两比较采用LSD法,计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。 结果：⑴三组患者性别比、年龄、体重、体重指数组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。⑵三组患者手术时间、单肺通气时间、输液量、尿量、出血量组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。⑶三组患者收缩压、舒张压和心率在T0、T1、T2、T3、T4五个时间点组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。⑷三组患者各时间点细胞因子的比较：三组患者血浆TNF-α水平在T1、T2时间点与T0比较差异均无统计学意义(P>0.05),三组患者血浆TNF-α水平在T3、T4时间点与T0比较差异均有统计学意义(P<0.05)；三组患者血浆TNF-α水平在T0、T1、T2时间点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。D1组和D2组血浆TNF-α,水平在T3、T4时间点与C组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。D1组和D2组血浆TNF-α水平在T3、T4时间点差异均无统计学意义(P>0.05)；三组患者血浆IL-6水平在T1、T2、T3时间点与T0比较差异均无统计学意义(P>0.05);三组患者血浆IL-6水平在T4时间点与T0比较差异均有统计学意义(P<0.05)；三组患者血浆IL-6水平在T0、T1、T2、T3时间点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。D1组和D2组血浆IL-6水平在T4时间点与C组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。D1和D2组血浆IL-6水平在T4时间点组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。⑸三组患者术中使用麻黄素的例数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者术中使用阿托品的例数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。 结论：①食管癌根治术单肺通气患者术中血浆TNF-α和IL-6的水平均有升高。②术前静脉泵注0.6μg/kg右美托咪定、术中持续以0.3μg/(kg·h)静脉泵注右美托咪定均能抑制食管癌根治术单肺通气患者血浆TNF-α和IL-6水平的升高。
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