摘要: 肩袖是由冈上肌与冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱纤维在肱骨头前、上、后方形成袖套样结构,又称肌腱袖。肩袖损伤是目前临床最常见的肌肉骨骼系统疾患之一,约占肩关节疾患的17％-41％,是引起肩关节疼痛的主要因为,严重影响着患者的生活和工作。在肩袖... 展开 肩袖是由冈上肌与冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱纤维在肱骨头前、上、后方形成袖套样结构,又称肌腱袖。肩袖损伤是目前临床最常见的肌肉骨骼系统疾患之一,约占肩关节疾患的17％-41％,是引起肩关节疼痛的主要因为,严重影响着患者的生活和工作。在肩袖损伤中,冈上肌腱损伤最为多见,损伤部位往往在近肱骨大结节止点约1cm处,其修复的难点在于其腱一骨止点的重建及其术后腱-骨修复。已有资料证实适当的术后应力刺激可促进腱一骨止点重建后修复,但作用机制尚小明确。 从物理模式来说,腱-骨界面是一个力学薄弱点。在生理情况下,肌腱止点处的特殊结构具有较好的抗张力强度,使应力可以从肌腱逐渐传递到骨或从骨逐渐传递到肌腱,避免了应力在某一点上的集中,从而防止了肌腱在止点处的断裂。因此,当肌腱从止点处断裂后,肌腱止点重建的目标应该是恢复腱-骨界面的正常复合结构。一些动物和人体的组织学研究发现,尽管现有的外科技术对重建腱-骨界面复合结构有极大的促进作用,但无论在修复早期还是晚期,肌腱和骨之间仍不能形成成熟的连接复合体,要么是肌腱与骨之间缺乏正常的过渡连接层,要么是肌腱末端纤维粗细不均,排列紊乱,其抗张力强度与正常组织相比仍有较大差距。由于肌腱一骨界面结构的复杂性,当前的重建技术并不能保证肌腱与骨牢固愈合,不能完全避免再撕脱的发生。因此,术后的功能康复就显得更加重要,并且其中最关键的是恢复腱-骨正常的力学性质,从而恢复腱-骨整体结构的力学功能及其他生理功能。 在临床治疗很多部位腱-骨界面结构损伤过程中,有人早已发现适当的术后锻炼可以促进肌肉、韧带和肌腱等软组织损伤的修复。然而,依据目前的修复和康复治疗原则,其效果往往低于预期而且可能导致再发损伤和继发件不稳定。当然,这也不能否定目前临床治疗腱-骨界面结构损伤方法的进步及其效果的提高,至于疗效的好坏,与很多因为有关。首先,腱-骨界面损伤、修复机制仍不甚清楚；其次,腱-骨界面相关结构损伤的诊断、治疗方法仍有待于继续深入探索、研究,尽量能够早期、准确的判断损伤的部位、程度,从而采取合适的方法进行治疗；最后,腱-骨损伤术后康复及功能锻炼时机的把握仍不够及时、准确,康复手段及锻炼的程度仍没有明确的标准。因此,往往事与愿违,没能达到事先的预计的效果,甚至增加了新的损伤。 综上所述,应力负荷下肩袖腱-骨损伤术后修复机制尚未完全清楚,肩袖腱-骨结构生物力学特性尚需深入研究,新的诊断、治疗方法尚需继续深入探索。 本课题即足在以上综述的基础上对应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-骨的修复进行研究,实验分四个部分: (一)应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复动物模型的建立及其修复过程中影像学评价。 目的：建立应力负荷下兔肩袖腱-骨急件断裂术后修复动物模型,并对其修复过程中腱-骨结构进行影像学评价。 方法：随机选取28只成年雄忡新西兰白兔,体质量2.0～2.5kg,术前随机选取2只白兔行肩关节X线、MRI、超声检查,检查后处死,以熟悉解剖结构及正常对照用,余26只白兔行双侧肩关节冈上肌腱离断术,并行冈上肌腱止点重建,建造兔肩袖腱-骨急性断裂止点重建术后动物模型。术后石膏固定,1周后拆除石膏。在26只白兔中随机选取2只行双侧肩关节X线、MRI、超声检查,以作对照用。余24只白兔按照动物实验科研设计常用分组方法随机分为2组:应力负荷组与非应力负荷组,每组12只。非应力负荷组正常笼养,自由活动；应力负荷组拆除石膏后开始进行双侧肩关节被动活动训练,完成应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复动物模型的建造。具体训练计划如下:术后2周,训练1次／隔日,5min／次；术后3～4周,训练1次／d,15min／次；术后5～6周,训练2次／d,10min／次；术后7～8周,训练2次／d,20min／次。分别于术后第2、4、6、8周最后1d训练结束后随机选取各组中3只白兔行肩关节X线、MRI、超声检查。 结论：应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复动物模型建立相对成功,MRI、超声对肩袖断裂诊断及其修复过程中的监测敏感性相对较高,且一定的应力刺激在兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复过程中起到积极促进作用。 (二)应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-胃修参复机制的研究。 目的：通过分析研究应力刺激训练对兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复过程中组织结构学及Ⅰ、Ⅲ型胶原表达的影响,深入认识应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱骨修复机制。 方法：随机选取28只成年雄性新西兰白兔,体质量2.0～2.5kg,术前随机选取2只白兔处死、取材、固定,并行组织结构学及Ⅰ、Ⅲ型胶原表达检测,作为正常对照用。余26只白兔行双侧肩关节冈上肌腱离断术,并行冈上肌腱止点重建,建造兔肩袖急性断裂止点重建术后动物模型。术后石膏固定1周,拆除石膏后在26只白兔中随机选取2只处死、取材、固定,并行组织结构学及Ⅰ、Ⅲ型胶原表达检测,作为对照用。余24只白兔按照动物实验科研设计常用分组方法随机分为2组:应力负荷组与非应力负荷组,每组12只。非应力负荷组正常笼养,自由活动；应力负荷组拆除石膏后开始进行双侧肩关节被动活动训练。具体训练计划如下:术后2周,训练1次／隔日,5min／次；术后3～4周,训练1次／d,15min／次；术后5～6周,训练2次／d,10min／次；术后7～8周,训练2次／d,20min／次。分别于术后第2、4、6、8周最后1d训练结束后随机选取各组中3只白兔处死、取材、固定,并行组织结构学及Ⅰ、Ⅲ型胶原表达检测。并对其检测结果进行分析研究。 结论：一定的应力刺激可以促进兔肩袖急性断裂术后腱-骨界面组织结构学修复进程,并可以提高术后腱-骨界面Ⅰ、Ⅲ型胶原表达,从而促进兔肩袖急性断裂术后腱-骨的修复。 (三)应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复过程中细胞因子表达变化的研究。 目的 通过分析研究应力刺激训练对兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复过程中BMP-2、b—F6F表达的影响,深入认识应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复机制。 方法随机选取28只成年雄性新西兰白兔,体质量2.0～2.5kg,术前随机取2只白兔处死、取材、固定,并行BMP-2、b—FGF表达检测,作为正常对照用,余26只白兔行双侧肩关节冈上肌腱离断术,并行冈上肌腱止点重建,建造兔肩袖急性断裂止点重建术后动物模型。术后石膏固定1周,拆除石膏后在26只白兔中随机选取2只处死、取材、固定,并行BMP-2、b—FGF表达检测,作为对照用。余24只白兔按照动物实验科研设计常用分组方法随机分为2组:应力负荷组与非应力负荷组,每组12只。非应力负荷组正常笼养,自由活动；应力负荷组拆除石膏后开始进行双侧肩关节被动活动训练。具体训练计划如下:术后2周,训练1次／隔日,5min／次；术后3～4周,训练1次／d,15min／次；术后5～6周,训练2次／d,10min／次；术后7～8周,训练2次／d,20min／次。分别于术后第2、4、6、8周最后1d训练结束后随机选取各组中3只白兔处死、取材、固定,行BMI-2、b—FGF表达检测。 结论：一定应力刺激可以在一定程度上促进兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复过程中BMP-2及b—FGF的表达,从而促进兔肩袖急性断裂术后的腱-骨修复。 (四)应力负荷下兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复过程中生物力学特性的研究。 目的：探讨分析应力刺激训练对兔肩袖急性断裂术后修复过程中腱-骨结构生物力学特性的影响。 方法：随机选取45只成年雄性新西兰白兔,体质量2.0～2.5kg,术前随机取5只白兔处死、取材,并行生物力学指标检测,作为正常对照用,余40只白兔行双侧肩关节冈上肌腱离断术,并行冈上肌腱止点重建,建造兔肩袖急性断裂止点重建术后动物模型。术后石膏固定1周,拆除石膏后,按照动物实验科研设计常用分组方法随机分为2组:应力负荷组与非应力负荷组,每组20只。非应力负荷组正常笼养,自由活动；应力负荷组拆除石膏后开始进行双侧肩关节被动活动训练。具体训练计划如下:术后2周,训练1次／隔日,5min／次；术后3～4周,训练1次／d,15min／次；术后5～6周,训练2次／d,10min／次；术后7～8周,训练2次／d,20min／次。分别于术后第2、4、6、8周最后1d训练结束后随机选取各组中5只白兔处死、取材,并行生物力学指标检测。生物力学检测结果数据均采用(x)±s表示,数据统计采用SPSS 13.0统计软件处理,初始长度、横截面积、最大载荷、最大强度及刚度先行K—S拟合优度检验是甭符合正态分布,如果符合正态分布或方差齐性,实验数据统一采用单因素方差分析检验,结果采用LSD检验,P(0.05(α=0.05)有统计学意义；如不符合正态分布或方差不齐则做方差分析的稳健估计welch检验,结果采用DunnetT3检验,P(0.05(α=0.05)有统计学意义。 结论：一定的应力刺激可以改善兔肩袖急性断裂术后腱-骨修复过程中的力学件质,从而促进兔肩袖急性断裂术后腱-骨结构的修复。 收起