摘要: 一、研究背景: 子痫前期（pre-eclampsia）是妊娠期特有的疾病，是一种多系统功能紊乱并以高血压、尿蛋白水平升高、水肿为主要临床特征的疾病，是导致孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因之一。根据血压和蛋白尿程度等，子痫前期可为轻度子痫前期... 展开 一、研究背景: 子痫前期（pre-eclampsia）是妊娠期特有的疾病，是一种多系统功能紊乱并以高血压、尿蛋白水平升高、水肿为主要临床特征的疾病，是导致孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因之一。根据血压和蛋白尿程度等，子痫前期可为轻度子痫前期和重度子痫前期，其中重度子痫前期严重威胁着母儿健康。美国学者在80年代提出早发型重度子痫前期（Early-onset severe Preeclampsia，EOSP）的概念，我国学者杨孜等将起病在孕32周前的重度子痫前期计为早发之列，在此后发病者称为晚发型（Late-onset severe Preeclampsia，LOSP）。近年来，EOSP已经引起产科、围产医学界的重视和研究兴趣，EOSP在妊娠妇女发病率为5%～7%，占重度子痫前期的20．4%，由于该病发病孕周早，病情进展迅速，是引起孕产妇和胎儿死亡的重要原因，怎样预防和治疗EOSP是医疗工作者面临的一个棘手的问题。目前的研究对EOSP与LOSP的发病机制存在争议。Kadyrov等观察胎盘着床部位子宫全层标本的形态学，发现EOSP患者的胎盘组织凋亡明显增加，滋养细胞侵入受限，胎盘着床较浅，螺旋小动脉管腔狭窄。Crispi等认为，EOSP更倾向于是一种胎盘疾病，而LOSP则与母体关系更密切些。由于子痫前期病人大都在胎盘娩出后临床症状即很快缓解，故胎盘病理改变与重度子痫前期的关系日益引起人们的重视。 胎盘是介于母体和胎儿的一个中介性器官，胎盘功能的正常与否直接影响到胎儿的安危，因此学者们将胎盘做为专门课题来研究。随着科学技术的发展，胎盘研究的内容已广泛涉及到组织胚胎、生物化学、生殖免疫及分子生物学等领域，但最基本的内容是胎盘病理学研究。近年来，免疫组织化学、体视学及超声学等方法已在胎盘病理学研究中广泛应用，各种病理妊娠胎盘的组织结构、超微结构的改变，基本都可以被观察和检测，从而对临床诊断和治疗起到指导作用。现阶段对重度子痫前期胎盘组织特别是EOSP的研究大多是形态学的研究，定量变化的研究相对较少。体视学是由二维结构信息定量推论三维结构信息的一门科学。在重度子痫前期的胎盘研究中应用体视学，能够反映重度子痫前期胎盘组织的定量变化特点。 二、研究目的: 本文通过对重度子痫前期胎盘组织光镜水平及电镜水平的形态学观察和体视学参数测定，探讨重度子痫前期胎盘组织结构的定量变化，进而解释其形态学改变特征与胎儿不良预后之间的关系。 三、材料与方法: 1．材料： （1）材料来源胎盘组织标本取自珠江医院等（清新医院、黄岐医院）妇产科2007．9～2008．6住院分娩的产妇40例，均获得患者知情同意。 （2）分组 重度子痫前期组：按照《妇产科学》第7版重度子痫前期的诊断标准选择住院分娩的重度子痫前期患者胎盘20例。将这20例标本按照发病孕周分成两组：≥32周为晚发型重度子痫前期组（LOSP组），共10例；<32周为早发型重度子痫前期组（EOSP组），共10例。 对照组：选择同期住院分娩的早产及足月分娩的20例胎盘作为对照组。将这20例标本按照孕周分为两组：≥32周为对照组A，共10例；<32周为对照组B，共10例，分别作为LOSP组和EOSP组的对照组。以上LOSP组与对照组A、EOSP组与对照组B之间年龄、孕周、产次等比较均无统计学差异（P>0．05）。 2．光镜标本的处理及体视学参数测试定：胎盘娩出后立即于胎盘的中间带分别贯穿随机切取5块大小约为1cm×1cm×1cm的组织块，经4%甲醛固定，石蜡包埋，随机取5张切片、进行HE染色。每张切片在40倍物镜下随机拍摄互不重叠的5张照片，将拍摄的照片输入计算机，然后用Image-Pro图像分析软件设计方网测试系统进行测试，方网的点间距为30个像素。测试前，首先用物镜测微尺对该网格进行标定，标定后方网的点间距为9．09微米。选用的体视学参数有：绒毛毛细血管的体积密度（Vv），表面积密度（Sv），数密度（Nv）。用上述方网测试系统测试击中绒毛毛细血管和包容空间的测试点数，计数测试线与绒毛毛细血管的交点数，计数测试区域内绒毛毛细血管的个数。Vv，Sv和Nv密度参数的参照空间为绒毛，数密度的测试以绒毛毛细血管管壁为基准。按文献中相应体视学公式计算出上述参数。 3．电镜标本的处理及测试：胎盘娩出后，立即在胎盘母体面底板区的中间带丛密绒毛处不同部位随机取2块组织，大小约2mm×2mm×2mm，放入生理盐水中清洗，洗净血液后浸入2．5%的戊二醛溶液中，置于4℃冰箱中保存。经后固定、脱水、浸泡、包埋、修块半薄定位、超薄切片、电子染色后，每个组织块随机取5张超薄切片，Hitachi H-7500透射电镜观察绒毛及合体滋养细胞超微结构的变化。每张切片在15000倍下拍摄互不重叠的照片5张，要求随机拍摄，拍摄时附上标尺。将拍摄的电镜照片输入计算机，用Image-Pro图像分析软件设计方网测试系统进行测试，方网的点间距为20个像素。测试前，首先用电镜照片标尺对该网格进行标定，标定后方网的点间距为0．1709微米。测试以合体滋养细胞为参照系，用上述方网测试系统测试击中线粒体、内质网、微绒毛及包容空间的测试点数，计数测试线与线粒体、内质网、微绒毛的交点数，分别计数测试区域内的线粒体、内质网及微绒毛的个数。按公式计算需测试的各个体视学参数。 4．分析方法：分别观察LOSP组与对照组A，EOSP组与对照组B之间胎盘组织镜下形态改变及体视学参数之间的差异。 5．数据处理及统计学分析 采用SPSS13．0统计软件包处理数据：所有数据用均数士标准差（X+SD）表示，两样本均数比较用独立样本t检验，两样本率的比较用X2检验（Fisher确切概率法，n<40），以α=0．05为显著检验水准。 四、结果: 1．胎盘绒毛组织光镜下观察结果：观察中见对照组A胎盘绒毛具有较多合体细胞结节，少见纤维素样坏死绒毛，具有血管合体细胞膜（vasculo-syncytial membrane，VSM）的绒毛数较多；对照组B胎盘绒毛少有合体细胞结节，纤维素样坏死较少，具有血管合体细胞膜的绒毛数较多；LOSP组胎盘绒毛具有较多合体细胞结节，纤维素样坏死较多，具有血管合体细胞膜的绒毛数较少；EOSP组胎盘绒毛可见合体细胞结节，纤维素样坏死较多，而具有血管合体细胞膜的绒毛数较少。重度子痫前期组的终末绒毛毛细血管的Vv、Nv均小于相应对照组，差异有统计学意义（P<0．05），Sv分别在两组之间比较无统计学差异（P>0．05）。 2．胎盘组织电镜下观察结果：对照组A和对照组B胎盘合体滋养细胞表面均有大量的微绒毛，呈细而长，整齐排列，细胞内含有丰富的内质网和线粒体，胞质中有少量的脂质颗粒；LOSP组胎盘合体滋养细胞表面微绒毛稀少，微绒毛末端膨大，部分合体滋养细胞的微绒毛缺失，线粒体肿胀，内质网明显扩张，部分融合呈囊状，脂质颗粒沉积增多；EOSP组合体滋养细胞除LOSP组的表现外，还出现胞质大量空泡状变性，脂质颗粒明显增多。胎盘合体滋养细胞线粒体的体视学参数：LOSP组与EOSP组胎盘合体滋养细胞线粒体的Sv、Vv均大于相应对照组，两组分别比较，差异有统计学意义（P<0．05）；线粒体的Nv，EOSP组及LOSP组与相应对照组比较，差异无统计学意义（P>0．05）。胎盘合体滋养细胞内质网体视学参数比较：LOSP组与EOSP组胎盘合体滋养细胞内质网的Sv、Vv均大于相应对照组，两组分别比较，差异有统计学意义（P<0．05）；内质网的NV，EOSP组及LOSP组与相应对照组比较，差异无统计学意义（P>0．05）。胎盘绒毛微绒毛体视学参数：LOSP组与EOSP组胎盘合体滋养细胞微绒毛的Sv、Vv、Nv均小于其相应对照组，两组分别比较，差异有统计学意义（P<0．05）。 3．围生儿结局：LOSP组剖宫产结束妊娠10例，其中胎儿生长受限（fetalgrowth restriction，FGR）2例，新生儿窒息2例，无新生儿死亡；EOSP组剖宫产结束妊娠10例，FGR3例，新生儿窒息4例，新生儿死亡2例。对照组A剖宫产结束妊娠2例，自然分娩8例，无FGR，新生儿窒息及新生儿死亡；对照组B自然分娩10例，FGRO例，新生儿窒息1例，新生儿死亡2例。 五、结论: 1．重度子痫前期组观察到较多新生儿不良结局。 2．光镜下LOSP组和EOSP组胎盘绒毛存在缺血、缺氧等病理学表现。 3．电镜下LOSP组和EOSP组胎盘合体滋养细胞超微结构存在严重的损害。 4．在重度子痫前期环境下，胎盘绒毛及合体滋养细胞超微结构的损伤，引起其生理功能的改变，影响胎盘的运输和合成功能，可能参与胎儿的损伤。 收起