中国科学技术信息研究所--国家工程技术数字图书馆

[学位论文] 侯政昆广州中医药大学 2012年博士导师: 刘凤斌共508页

摘要 : 目的：在中医学和西医学理论指导下，基于经典测试理论和现代测试理论，遵照国际最新的量表研制理念和流程，建立基于计算机自适应测试的胃痞患者报告结局量表[Patient Reported Outcomes Instrument for Patients with Gastric Stuffiness Bas... 展开目的：在中医学和西医学理论指导下，基于经典测试理论和现代测试理论，遵照国际最新的量表研制理念和流程，建立基于计算机自适应测试的胃痞患者报告结局量表[Patient Reported Outcomes Instrument for Patients with Gastric Stuffiness Based on Computer Adaptive Test(GS-CAT)]，并探索建立相关的患者报告结局量表研制方法学。方法： 1.成立研究小组邀请多位相关研究领域的专家学者加入胃痞工作小组，包括概念框架小组、条目管理小组、数据管理小组、学术委员会、组外专家、学术顾问小组、数据协作小组共7个分支小组，各小组或工作单元由5-8人组成，全程在不同阶段组织和参与本研究。 2.预设量表的基本特征预先初步规定量表的适用疾病、适用人群、工具类型、工具目的、条目数量、回答时间、反应尺度、计分规则、时间限制、管理方式等基本特征，保障研究方向的稳定性。 3.预设研究的基本概念和术语预先初步制定患者报告结局、计算机自适应测试、条目反应理论、量表、胃痞和研究中需要的其他术语的内涵，保障研究的一致性。 4.构建量表初步的理论框架依据项目研究中原理论框架模型（脾胃系疾病患者结局报告的计算机自适应试验信息网络体系，胃痛患者报告结局计算机自适应量表）的要求，回顾 WHOQOL量表、美国 Patient Reported Outcomes Measurement Information System(PROMIS?)量表、中华生存质量量表、中医健康状况量表、中医脾胃系疾病患者报告结局量表和目前国际上普遍应用的普适性量表的概念框架结构，制定本研究对概念框架要求。然后，依据预制的胃痞患者采访问卷和专家采访问卷对至少5例胃痞患者和5名专家进行定性采访，并回顾相关量表和文献，制定量表初步的框架模型（版本b），交由下一步研究。 5.条目库（item bank）的构建和条目初筛 5.1检索收集条目由条目管理小组通过尽可能全面的方式检索与 GS-CAT相关的条目，包括在各大数据库检索相关文献，回顾与胃痞相关的国家标准、行业标准和有较强公认影响力的描述，通过广州中医药大学第一附属医院住院部电子“海泰临床信息系统”回顾患胃痞者一线临床资料，搜索纳入所有相关条目形成 GS-CAT条目清单。 5.2建立条目库首先由数据管理小组制定条目的结构，包括条目主干、内容、回答设置、时间窗、工具来源、顺序号；然后，条目管理小组将 GS-CAT所有条目清单纳入该数据库。 5.3条目初筛 5.3.1仓储法首先，由条目管理小组中的2名研究者从GS-CAT条目库中选择认为能代表各方面的条目，每一个条目可以被分配给首选方面，也可以同时分配给替代方面；然后，将结果交给第3名研究者进行核对，记录不一致的结果并交由小组全体讨论并最终取得一致意见。 5.3.2精选法首先，由条目管理小组中的2名研究者从GS-CAT条目库中确定纳入或排除条目的属性特征；然后，将结果交给第3名研究者进行核对，记录不一致的结果并交由小组全体讨论并最终取得一致意见。 5.4初步概念框架的修订随着条目的变化，量表初步的框架模型需要调整时，由概念框架小组进行修改。 6.条目定性评阅 6.1专家评阅条目由条目管理小组制定条目回答选项，并预先制定条目删除标准、条目修改标准、条目增加标准，概念框架修改标准、研究中止标准，首先由专家组内部依据上述标准逐一检查条目并修改，同时评估概念框架的合理性；然后，对修改结果进行小组讨论，取得一致意见后再邀请专家对工具的翻译能力进行评估，直到满足研究中止标准。 6.2核心小组首先，拟定每个方面建立一个核心小组，每个核心小组包含6-12名参与者。条目管理小组对胃痞患者依据纳入和排除标准进行筛选，并确定讨论时间、地点、内容等。然后，组织召开核心小组讨论，要求患者完全基于自身感觉逐条审阅条目，并评估框架概念体系的合理性。条目管理小组评估信息饱和后中止研究。 6.3认知采访首先，拟定每次采访至少5名参与者，每次采访讨论的条目在40条左右。条目管理小组对胃痞患者依据纳入和排除标准进行筛选，并确定讨论时间、地点、环境等。然后，进行认知采访，要求患者完全基于自身感觉逐条审阅条目，并评估框架概念体系的合理性。条目管理小组评估信息饱和后中止研究。 6.4研究小组评估由项目组协调胃痞研究小组所有成员召开讨论会，评估量表条目和概念框架变化的特征，取得高度一致意见后进入下一步研究。 7.标定研究测试采用描述性研究设计，依据预先规定的纳入和排除标准，采用胃痞患者社会学资料调查表和初步形成的胃痞患者报告结局量表（GS-CAT），于2011.9-2012.3期间针对胃痞患者进行现场调查和网络调查。现场调查地点为广州中医药大学第一附属医院脾胃病科住院部和门诊部，或患者认为合适的地点；网络调查无地点限制。 8.量表简短版的研制首先，将基于标定测试的现场数据对各个条目的基本参数和运行能力进行评估，然后基于现代测试理论采用难度系数、计算机自适应测试选择条目比例、条目特征曲线、回答阈值等指标对条目进行评估选择。在确定量表简短版后，将基于现场调查数据，使用 post-hoc模拟产生虚拟数据以验证量表在相同或相似健康水平人群中的内在真实性，使用蒙特卡洛模拟产生虚拟数据以验证量表在相同或相似健康水平人群中的外在真实性。 9.量表计算机自适应测试版本的研制根据上述分析得出的参数估计，输入条目池和条目参数，确定起始点、计分运算规则和终止标准，发布GS-CAT量表测试版。然后，依据现场调查数据对量表的全条目库版本和 CAT版本进行模拟测评对比，将基于现场调查数据，使用post-hoc模拟产生虚拟数据以验证量表在相同或相似健康水平人群中的内在真实性，使用蒙特卡洛模拟产生虚拟数据以验证量表在相同或相似健康水平人群中的外在真实性。 10.胃痞患者报告结局量表简短版和计算机自适应测试版的现场调查确定胃痞量表的简短版和 CAT版本后，采用与标定测试相同的研究设计和研究对象现场收集数据，所用工具为胃痞PRO量表的SF版或CAT版本。然后，分别对数据进行分析，探讨简短版和CAT版本的属性和工作能力。 11.统计方法 11.1定性研究在本研究中，成立研究小组、量表的预设基本特征、基本概念和术语、工具初步的理论框架构建、条目库的构建和条目初筛、条目定性评阅共6个部分主要是对信息资料用定性化的内容进行讨论分析，各研究主体和研究对象的资料均用描述性分析。 11.2标定研究测试 11.2.1数据描述使用条目和量表的均数、方差、频数、极差、内部一致性系数、条目间的相关阵、条目-总分的相关阵、敏感性分析等指标对条目的性能和条目在工具中的运作方式进行分析。 11.2.2 IRT模型的假设前提评价和参数分析使用经典测试理论方法和证实性因子分析，观察条目间的相关阵、条目-工具的相关阵、内部一致性信度、比较拟合指数、近似误差均方根、标准化残差均方根、路易斯指数、因子载荷等指标对量表的单维度性进行评价；使用局部分离指数和定性分析对量表的局部独立性进行评价；使用局部加权回归散点平滑法对量表的单调性进行评价。然后，对各条目的条目特征曲线、条目信息曲线、一致性条目功能差异、非一致性条目功能差异等进行分析。 11.3量表简短版本的研制采用条目区分度、条目粗分均值、在CAT测试中被选中的比例、拟合残差值、条目信息函数、条目特征曲线和条目内容对条目进行筛选，其中将条目区分度、条目粗分均值和在CAT测试中被选中的比例按照由高向低的顺序排列，取最优者。然后，使用post-hoc模拟和蒙特卡洛模拟对简表的内在和外在真实性进行评估。 11.4量表CAT版本的研制首先，将获取胃痞量表条目库的结构和区分度、难度参数后，使用 Assessment Systems Corporation提供的FastTest Web在线软件进行胃痞量表CAT版本的构建，即建立“基于计算机自适应测试的胃痞患者报告结局量表”工作场，并建立下属方面亚组，输入相应条目，设置条目参数和CAT测试管理后台参数，发送测试代码，受试者进行填写。然后，使用post-hoc模拟和蒙特卡洛模拟对简表的内在和外在真实性进行评估。 11.5量表简短版和CAT版现场调查本步骤中所用统计方法与前述研究相似，但将通过量表条目数、回答时间等对量表负担进行对比评估，同时对 CAT版本的条目分布和IRT特质进行描述分析。结果： 1.胃痞的概念追溯古文源流，对胃痞的病名、病位、性质、病/证/症属性等进行分析，本研究确定使用胃痞定义为：以自觉胃脘部（心和剑突下，脐以上）闷满胀塞，触按之无形柔软，压之不痛或微痛为主要表现的疾病。 2. GS-CAT初步的概念框架 2.1概念框架草稿的形成概念框架小组采用预制调查问卷，选择9名胃痞患者和5名专家进行定性采访，并回顾中华生存质量量表、中医健康状况量表、WHOQOL-BREF、胃痛PRO计算机自适应量表、中医脾胃系疾病PRO系列量表、QLICD-CG、基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局测量量表、中医功能性胃肠病初量表、Functional Digestive Disorders Quality of Life Questionnaire(FDDQL)等量表的概念框架，结合疾病特点和中华文化特点，建立 GS-CAT概念框架草稿，包括主要症状特征、伴随的消化症状和功能障碍、伴随的全身症状和功能障碍、影响因素、生理影响、心理影响、社会影响共7个方面19个层面。 2.2概念框架的初步修订学术委员会首先审阅量表的框架结构并修改成7个方面17个层面，然后采用纸张和网络调查方式，收集9名专家意见，讨论后对概念框架再次修订，形成主要症状特征、伴随的消化系统症状和功能障碍、伴随的全身症状、影响因素、生理影响共5个方面12个层面。 3.条目库的构建和条目初筛 3.1检索收集条目条目管理小组回顾6个国内相关量表得到206个条目，回顾11个国外相关量表得到265个条目，回顾7个临床研究标准得到69个条目，回顾240例第一中医诊断为胃痞的患者临床资料得到247个条目，共收集到787条相关条目形成GS-CAT条目清单。 3.2建立条目库数据管理小组提供 GS-CAT条目清单的结构化变量，包括元序号、后序号、回忆时间、条目内容、条目主干、条目所属量表、条目所属领域、GS-CAT所属方面共8个，以EXCELL软件建立数据库。然后，条目管理小组对条目清单进行结构化处理，构建GS-CAT条目库。 3.3概念框架调整和条目初筛 3.3.1仓储法条目管理小组依据工作手册对 GS-CAT条目库进行归类储存，2名研究者有48条分类不完全一致的记录，逐条讨论后形成一致的条目归属意见，最终组建包含479个条目的条目仓库（版本1I），其中主要症状特征方面40个条目，伴随的消化症状和功能障碍方面208个条目，伴随的全身症状和功能障碍方面143个条目，影响因素方面41个条目，生理影响方面47个条目。 3.3.2精选法条目管理小组依据工作手册对GS-CAT条目库进行精选，2名研究者有49条分类不完全一致的记录，逐条讨论后形成一致的条目精选意见，统一合并和删除324条，选择另外的155个条目；同时，增加12个条目，最终组建包含167个条目的GS-CAT条目仓库（版本III），其中主要症状特征方面3个条目，伴随的消化症状和功能障碍方面59个条目，伴随的全身症状和功能障碍方面51个条目，影响因素方面29个条目，生理影响方面25个条目。收起

关键词 : 胃痞患者报告结局计算机自适应测试项目反映理论

2. 中医药临床疗效评价的替代指标构建及应用——以慢性心力衰竭为例

[学位论文] 管慧山东中医药大学 2022年博士导师: 戴国华共301页

摘要 : 目的： 1.针对中医药临床疗效评价指标种类繁多、内容复杂的问题，厘清各类评价指标的概念、特点和适用范围，为更好的选择疗效评价指标提供理论依据。 2.明确中医药临床疗效评价研究中替代指标的研究现状、存在的问题，为中医药临床疗效评... 展开目的： 1.针对中医药临床疗效评价指标种类繁多、内容复杂的问题，厘清各类评价指标的概念、特点和适用范围，为更好的选择疗效评价指标提供理论依据。 2.明确中医药临床疗效评价研究中替代指标的研究现状、存在的问题，为中医药临床疗效评价的替代指标研究指明方向。 3.鉴于国内目前替代指标的选择应用不统一、不规范的问题，创新中医药临床疗效评价的替代指标构建思路、方法及关键技术，完善中医药临床疗效评价方法学。 4.以中医药优势病种慢性心力衰竭为例，构建慢性心力衰竭中医药临床疗效评价的替代指标并进行临床验证和应用，为其它疾病中医药临床疗效评价的替代指标构建提供方法学示范。方法： 1.通过传统文献综述，梳理中医药临床疗效评价指标的分类和选择、应用思路。 2.通过范围综述结合文献计量学方法，对目前中医药临床疗效评价研究中替代指标的研究文献进行系统评价。 3.结合当前中医药临床疗效评价的替代指标研究的现状和问题，在遵循中医临床诊疗特点的前提下，系统总结中医药临床疗效评价的替代指标构建思路、方法及关键技术。 4.以中医药优势病种慢性心力衰竭为例，进行文献调查、巢式病例对照研究，搭建中医药临床研究数据库，采用多重插补、倾向评分匹配的数据处理方法，借助Cox回归模型、Logistic回归模型、人工神经网络模型优选慢性心力衰竭中医药临床疗效评价的替代指标，并通过前瞻性和回顾性队列研究进行指标的临床验证和应用。结果： 1.目前中医药临床疗效评价指标有终点指标、替代指标、个体化疗效评价指标、核心指标集、中医证候评价指标、生存质量指标、患者报告结局指标，本研究厘清了其概念、特点、应用现状和选择应用方法。 2.现阶段中医药临床研究多使用替代指标，范围综述发现替代指标的研究较少，替代指标的定义和选择范围不明确，临床选择应用不规范、不统一。提高对中医药临床疗效评价的替代指标研究的重视度，厘清中医药临床疗效评价的替代指标研究思路，创新研究方法和技术，是当前中医药临床疗效评价的替代指标研究迫切需要解决的问题。 3.提出中医药临床疗效评价的替代指标构建思路应基于临床终点结局、突显中医特色和优势、结合疾病的复杂病理机制、考虑指标特点。集成了覆盖中医药临床疗效评价的替代指标构建全环节的方法和技术，包含中医药临床疗效评价的替代指标集的形成方法、指标优选的临床研究方法、统计分析方法、模型构建方法、指标的临床验证和共识形成6大方法，替代指标研究数据采集、数据存储和管理、数据安全、数据质量核查和预处理、数据挖掘6大关键技术。 4.第一，通过文献调查结合临床实际，初步形成了慢性心力衰竭中医药临床疗效评价的替代指标集合A={NYHA心功能分级、左室射血分数（LVEF）、氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、每搏输出量（SV）、二尖瓣血流频谱（E/A）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）}。第二，搭建了慢性心力衰竭中医药临床研究Epidate数据库和中医临床研究数据管理系统V1.0。第三，纳入2961例慢性心力衰竭患者，其中心源性死亡381例，按1:2比例进行匹配，共1143例纳入巢式病例对照研究。Cox回归分析结果，与终点事件相关性强的替代指标集合：B={NYHA心功能分级gt;NT－proBNP＞LVEF水平}。Logistic回归分析结果，与中医药干预相关性强的替代指标集合：C={NYHA心功能分级gt;NT－proBNP＞LVEF水平}。心源性死亡的人工神经网络模型结果，与终点事件相关性强的替代指标集合：B′={NT-proBNPgt;NYHA心功能分级＞FT3＞LVEF水平}。中医药干预的人工神经网络模型结果，与中医药干预相关性强的替代指标集合C′={NYHA心功能分级gt;NT－proBNP＞LVEF水平＞FT3}。综合Cox、Logistic回归模型和人工神经网络模型结果，可初步得出：NYHA心功能分级是慢性心力衰竭中医药临床疗效评价的主要替代指标，NT-proBNP、LVEF是慢性心力衰竭中医药临床疗效评价的次要替代指标。第四，经信度验证，可以改善替代指标的中医药干预措施也可以改善终点指标。经效度验证，中医药干预措施对于替代指标的疗效能够预测其对于终点指标的疗效。结论： 1.厘清各类评价指标的概念、特点和适用范围，可以为更好的选择疗效评价指标提供理论依据。 2.应进一步提高对中医药临床疗效评价的替代指标研究的重视度，明确研究思路、创新中医药临床疗效评价的替代指标研究方法和技术。 3.初步建立了中医药临床疗效评价的替代指标构建思路、方法和关键技术。 4.慢性心力衰竭中医药临床疗效评价的主要替代指标为NYHA心功能分级，次要替代指标为NT-proBNP、LVEF。经验证所构建替代指标信度、效度较高，应用于临床研究实用性强，具有易获取性、客观性、经济性、可重复性的特点。收起

关键词 : 慢性心力衰竭中医药治疗临床疗效评价指标

3. 基于“以药统案”医案解构朴炳奎教授肺癌诊治隐性知识发现及传承研究

[学位论文] 王桂彬中国中医科学院 2023年博士导师: 庞博共295页

摘要 : 研究目的收集整理全国名中医朴炳奎教授诊治肺癌大样本中医诊疗医案，构建肺癌中医病案资料数据库，以名老中医特色用药为切入点，即基于“以药统案”医案解构研究范式，构建复杂网络肺癌用药数据模型，由点及面反向深入挖掘朴炳奎教授肺癌诊治... 展开研究目的收集整理全国名中医朴炳奎教授诊治肺癌大样本中医诊疗医案，构建肺癌中医病案资料数据库，以名老中医特色用药为切入点，即基于“以药统案”医案解构研究范式，构建复杂网络肺癌用药数据模型，由点及面反向深入挖掘朴炳奎教授肺癌诊治经验与“扶正培本”治则思维模式及思辨过程;进而通过挖掘具有明确传承关系的首都名中医花宝金教授临证医案，基于传承脉络梳理隐性知识发现的传承人临证思维特色化研究，比较两位医家临证治疗肺癌法、方、药运用异同，明确从“扶正培本”学术思想到“调气解毒”学术思想的传承演变，由线及面梳理、总结、归纳“调气解毒”理论核心内涵。研究方法 1.本课题研究保持医案数据可靠性和中医药特色的基础上，依托“结构化名老中医临床诊疗信息采集系统”和高度结构化的CSV采集范本，按照统一的标准操作规范(standardOperatingprocedures,SOP)采集朴炳奎教授诊治肺癌中医医案，纳入肺癌大样本病例2107例，规范统一进行数据清理、数据集成、数据变换、数据归约。顺利完成了朴炳奎名老中医诊疗肺癌医案和文献共享数据库构建工作。 2.在特色用药筛选过程中，基于复杂网络参照结构洞、介数中心性、网络约束系数，筛选出能够反映名老中医学术经验的特色用药，运用怀卡托智能分析环境(waikatoenvironmentforknowledgeanalysis,WEKA)SMO分类器对“药物”属性进行机器学习，输出朴炳奎教授诊治肺癌“用药经验”认知模型，进一步采用transformer算法及其自注意力机制，建立肺癌深度药物学习预测模型，加强对药物使用规律的多维特征挖掘，更深层次实现名老中医学术经验隐性知识发现与临证经验的传承。 3.在已构建的“朴炳奎诊治肺癌认知模型数据集”的基础上，构建代表性传承人首都名中医花宝金教授诊治肺癌的模型数据集,通过应用IBMSPSSModeler、Cytoscape、Gephi等软件，以量化、可视化表达名老中医客观用药规律，发现师承环境下两位医家用药规律的共性和个性特点，从法、方、药三个层面对两位医家诊治肺癌经验进行纵横梳理，为进一步提炼、归纳“扶正培本”学术思想向“调气解毒”学术思想演化研究奠定基础。 4.回归“医理”传承，基于导师自研收录古籍2090部和近现代医篇112部中医古籍和文献数据库，梳理挖掘古今（秦汉至民国）文献，穷流溯源，进一步整理、归纳、分析两位医家主持或参编学术著作、论文、教材、报纸、专利、标准音视频、科技报告以及其他电子资源，梳理肿瘤“扶正培本”向“调气解毒”学说传承发展脉络，明晰“调气解毒”学说理论内涵的核心内涵与与临证应用。研究结果 1.本研究严格依据纳排标准，共纳入全国名中医朴炳奎教授回顾性门诊病例2107例，结构化存储和规范化处理的医案数据信息，构建肺癌中医病案资料数据库，以四诊相关计量性数据结果解构为例，出现频率大于5.00％的症状有咳嗽、咳痰、疲乏、胸闷、短气、不寐、食欲不振、大便秘结、自汗、大便溏、咽喉不利;在脉象、舌象与苔象的统计中，频次大于1.00％的脉象为弱脉、缓脉、弦脉、滑脉、细脉;苔象多以薄苔、白苔、黄苔、厚苔、燥苔、剥落苔为主。进而基于贝叶斯网络（BayesNet）的肺恶性肿瘤医案“病-证”关系解构结果得知，朴炳奎诊治肺癌医案数据中医证候分布中频数较高（大于5.00％）的有肺脾气虚、湿热毒蕴、痰湿阻肺、湿毒蕴结、痰湿瘀阻、脾胃虚弱、肝肾亏虚、气血亏虚、气阴两虚、脾胃不和10种证候，进一步在朴炳奎诊治肺恶性肿瘤医案“病-证”关系BayesNet分析中，以肺恶性肿瘤为例，关联度较高者为肺脾气虚、痰湿蕴结、湿热毒蕴、湿毒蕴结4种证候。再以病-证结构关系中条件概率最高的肺脾气虚证为例，在朴炳奎诊治肺恶性肿瘤医案“脾肺两虚”证BayesNet模型中，条件概率大于0.6的条目包括:白苔→薄苔（0.98468）、结脉→代脉（0.93750）、热毒入营→皮肤粟疹（0.85577）、呕吐→恶心（0.85417）、薄苔→淡红舌（0.78710）、饮停胸胁→胸腔积液（0.76027）、咳痰→咳嗽（0.74626）、M0→白苔（0.62085）、T4→清热解毒（0.98853）、泻肺逐饮→饮停胸胁（0.65625）、润燥化痰→咳痰（0.61976）、脾肺气虚→北沙参（0.86907）、脾肺气虚→沙参麦冬方（0.86543）、脾肺气虚→桔梗（0.83698）、脾肺气虚→桔梗甘草汤（0.82896）、侧柏炭→地黄炭（0.82000）、侧柏炭→咳血（0.74000）、穿山甲→破积散结（0.95455）、山药→扶正固本（0.89314）、泻肺逐饮→葶苈子（0.70625）、炒六神曲→炒麦芽（0.99974）、桔梗甘草汤→甘草（0.99968）、炒山楂→炒六神曲（0.99556）、葶苈子→大枣（0.99123）、葶苈子→葶苈大枣泻肺汤（0.99123）、瓜蒌薤白半夏汤→瓜蒌（0.98826）、薤白→瓜蒌薤白半夏汤（0.98583）、淋巴结方→夏枯草（0.98000）、白芍→芍药甘草汤（0.97989）、理气和胃方→豆蔻（0.97917）、生脉散→麦冬（0.97619）、二陈汤→陈皮（0.97378）、缩泉丸→乌药（0.96667）、四逆散→枳壳（0.95528）、甘草→黄芪（0.94971）、椒目→龙葵（0.94643）、陈皮→炒山楂（0.93632）、天冬→淋巴结方（0.93478）、止咳方→前胡（0.91135）、全蝎→僵蚕（0.89423）、续断→骨碎补（0.89286）、补中益气汤→升麻（0.82692）、瓜蒌→法半夏（0.82506）、生白术→女贞子（0.79857）、干姜→理中丸（0.79630）、二陈汤→茯苓（0.78147）、大枣→生姜（0.76009）、黄芪→太子参（0.74561）、健脾益气方→山药（0.67770）、土茯苓→生薏苡仁（0.67630）、熟地黄→砂仁（0.62500）、芍药甘草汤→赤芍（0.60689）。在对高频药物关联规则分析中，基于置信度的关联结果提示:太子参与黄芪，桔梗、太子参与黄芪，土茯苓、太子参与黄芪，北沙参、太子参与黄芪等之间存在着明显的配伍运用规律;对中低频药物关联规则分析中，基于提升度的关联结果提示:薤白与瓜蒌，薤白与法半夏，法半夏与瓜蒌，苦杏仁与麦冬，薤白与法半夏、瓜蒌，瓜蒌、薤白与法半夏等之间存在着明显的配伍运用规律。在Apriori算法得出的药物关联规则，并进一步通过Cytoscape与Gephi软件形成关联规则网络展示图，可直观发现，六神曲、麦芽、山楂、黄芪、土茯苓之间存在着明显的配伍运用规律。 2.以全国名中医朴炳奎教授肺癌辨治特色用药为中心进行医案解构，量化表达黄芪、薏苡仁、土茯苓、莪术、北沙参、桔梗、六神曲、半枝莲、白英、防风10味药与医案数据病、证、症、理、法、方、药多层次、多尺度耦合关联结构，输出全国名中医朴炳奎教授肺癌药物预测模型。其中:白英应用重点指征为:鳞状细胞癌;（中医诊断）唇岩;舌痛;咽喉痛;肿瘤并发感染;放射性肺损伤;发热;皮肤灼痛;口干渴;便秘;苔黄;放疗后;正虚邪恋;面色红;痛风性关节炎;烦躁;咳嗽;少苔;目干涩;鼻干;目痒;腰痠;皮肤瘙痒。薏苡仁应用重点指征为:咳痰;痰多色白;食欲不振;腹泻;便溏;肢体浮肿;呕恶，痞满;咳嗽气短;疲乏，腰膝无力;齿痕舌;胸闷;术后;化疗后;（既往病史）前列腺增生;血液粘稠度增高;自汗;痰浊阻肺;痰湿瘀滞;短气;口流涎，咽喉不利;不寐;头晕;腹满;肠鸣;缓脉。土茯苓应用重点指征为:胞睑肿胀;化疗后;腹泻，矢气;胸闷，咽喉不利;尿蛋白;多唾;消瘦，咽喉不利;睾丸胀痛;鼻塞;鼻衄;湿毒蕴结;痰湿阻肺;咽干，胃脘痛;皮肤瘙痒;咽肿;牙痛，咽喉不利;鼻干;小便浑浊;耳胀闷;疲乏，矢气;腹泻;身重;腹满，咽喉不利;关节疼痛，溏结不调;皮肤瘙痒;乳房胀痛;肠鸣;慢性肾炎;阴囊湿冷;自汗，口腔痛。防风应用重点指征为:手足汗出;皮肤瘙痒;脱发;腰痠;畏热;咳嗽;多梦;咳痰，腰膝无力;自汗，口腔痛;大便下血;腰痠，腰膝无力;吞酸;自汗，腰膝无力;五心烦热，咽喉不利;缓脉;偏头痛;面部疼痛，咽喉不利;肺脾气虚;花剥苔;盗汗;健忘;自汗;身痛;胫痠;短气;咳痰;牙龈出血;耳鸣;低热;便溏;（术后）伤口疼痛;恶心;畏热，咽喉不利;胞睑肿胀;皮肤粟疹;关节疼痛。莪术应用重点指征为:尿蛋白;白细胞计数低;痰湿瘀阻，气血瘀滞;皮肤瘙痒;视物变形;痰湿瘀阻;咽喉不利;卵巢癌;头晕，咽喉不利;咳痰，咽喉不利;皮肤粟疹;不寐，咽喉不利;手足汗出;反胃;肺结节病;口腻;自汗腹满;尿血;关节痛;放疗后;手足厥冷，腰膝无力;胸痛;目珠自胀;颈痈;面色红;胃脘痛，腰膝无力;手足肿张;泌尿系结石;噎膈，咽喉不利;闭经。桔梗应用重点指征为:目昏;胃肠息肉;疲乏，四肢肿胀;咳血;鼻咽恶性肿瘤;身痛;头汗;肩痛;耳痛;吞酸;小便疼痛;疲乏;咽喉不利;口干渴;胸闷;咳嗽;腹满;舌肿;头昏;晕厥;咯血;背痛;口腻;舌麻;口臭;牙痛;咳痰;面色红;腻苔;颈项痛。北沙参应用重点指征为:腹满,疲乏;牙龈出血;口干渴，咽喉不利;气阴两虚;痰粘难咳;头皮疖肿;大便干结;腰膝无力;放疗后;鼻衄;舌疮;胫痠;咯血;手足心热;面部疼痛;头汗;消瘦，咽喉不利;口干渴;尿血;白晶红赤;腹泻;咽喉痛;五心烦热，咽喉不利;四肢抽搐;带状疱疹;足跟痛，咽喉不利;大便溏，咽喉不利;舌麻;足跟痛;阳痿。黄芪应用重点指征为:头晕，咽喉不利;自汗;消瘦;心悸，胸闷;腹满，咽喉不利;气血亏虚;胞睑肿胀;多唾;咳痰，腰膝无力;鼻塞;咳嗽，短气;手颤，腰膝无力;手足厥冷;肛门生痔;便溏;支气管哮喘;腰膝无力;畏风;贫血;伤口难愈;乏力;咳嗽，咽喉不利;弱脉;腹泻;舌干;胸闷，咽喉不利;乳房胀痛;口干渴，咽喉不利;皮肤风疹;（既往）慢性肾炎。陈皮应用重点指征为:咽肿;腹泻，矢气;身重;关节疼痛，溏结不调;自汗，口腔痛;化疗中;咳痰，腰膝无力;头皮疖肿;腹满，咽喉不利;肺脾气虚;舌红;苔腻;头晕，咽喉不利;妄视;腹泻;舌干;吞酸，腰膝无力;皮肤瘙痒，咽喉不利;声音嘶哑，矢气;肠鸣;腹冷;胸痛，咽喉不利;咳痰，咽喉不利;咳嗽，咽喉不利;四肢肿胀;鼻塞;口干渴，咽喉不利;胁痛，腰膝无力;喉痒;咽干，咽喉不利。六神曲应用重点指征为:胞睑肿胀;咳痰，腰膝无力;食欲不佳;胁痛，腰膝无力;赤白带;皮肤瘙痒;便溏;皮肤风疹;鼻塞;身重;消化性溃疡;自汗，口腔痛;小便不通;腹泻;湿毒蕴结;胸闷;不寐，矢气;肠鸣;腻苔;头晕，咽喉不利;反酸;腹筋挛急;短气，腰膝无力;牙龈肿痛;胫痠;口腻，咽喉不利;咳痰,矢气;暧气;里急后重;食欲不振，粪质不调进一步输出12味特色用药与相关特征之间的热力图以表明之间的注意力关系，发现瓜蒌、薤白与痰湿阻肺证，桔梗、北沙参与肺脾气虚证，莪术与骨蚀、卵巢癌、胖大舌、花剥苔、间歇脉，桔梗与肺泡腺癌、鼻咽恶性肿瘤，北沙参与肺脾气虚证、舌暗红，土茯苓、黄芪、薏苡仁与缓脉、弱结脉、燥红舌，防风与手足汗出、脱发、多梦、畏热，薤白与（既往）尿潜血、肾小球肾炎注意力分布关系较强，所提示应用指征越明显。 3.在纳入的首都名中医花宝金教授300例肺癌首诊病例研究中，共涉及中药202味，高频次药物（频率≥50％）的有黄芪、茯苓、炒麦芽、炒谷芽、陈皮、大枣、焦山楂、焦神曲、甘草、石膏。基于Apriori算法得出中药间的药物关联规则，前15项集中于黄芪-茯苓-炒谷芽-炒麦芽-陈皮-焦神曲-焦山楂-大枣8味药，其中支持度最高为黄芪→茯苓，置信度最高为焦神曲→焦山楂、鸡内金→炒麦芽、猫爪草→石见穿、柴胡→黄芩、南沙参→北沙参、生姜→大枣6对，均为100％,98.0％～99.9％区间的药物集中于炒麦芽-炒谷芽-茯苓-麸炒白术-陈皮-杜仲-川牛膝-桑叶-苦杏仁。选取前40味药物作为高频（使用频率均＞60）,应用IBMSPSSStatistics23.0软件对频次大于70次的高频药物（收起

关键词 : 朴炳奎教授肺癌诊治隐性知识发现诊疗医案临床经验

4. 基于名老中医医案的辨治慢性萎缩性胃炎的共性规律研究

[学位论文] 王德辉中国中医科学院 2015年博士导师: 姚乃礼共288页

摘要 : 1.研究背景慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是临床常见而又难治的一种慢性胃炎，伴有肠腺化生和胃黏膜异型增生时，癌变率明显增加，被称为胃癌前病变。迄今尚缺乏公认有效的干预措施。近年来中医药在治疗CAG方面做了大量的研... 展开 1.研究背景慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是临床常见而又难治的一种慢性胃炎，伴有肠腺化生和胃黏膜异型增生时，癌变率明显增加，被称为胃癌前病变。迄今尚缺乏公认有效的干预措施。近年来中医药在治疗CAG方面做了大量的研究，积累了丰富的临床经验。各学会对本病的辨证论治原则也基本达成了一致。但相对来说，中医界对该病的认识还远未统一，经验还比较分散。尤其是对病因病机的基本认识、宏微观辨证的结合以及治疗基本原则和治法方药等方面。这一方面影响了对该病的临床证治，不利于诊疗水平的提高和经验的推广应用;同时也对进一步的学习和研究造成影响，不利于中医药治疗CAG的优势和特色的发挥。因而研究中医药对CAG的基本病机的认识及有关的证治规律，显得十分必要。 2.研究目的在文献研究的基础上，收集和整理名老中医诊治慢性萎缩性胃炎的信息资料，分析挖掘和总结中医药治疗CAG的共性规律，包括对病因和基本病机的认识，证候基本规律，治疗原则及用药规律等。同时结合导师治疗CAG的学术观点和用药经验，以进一步阐明慢性萎缩性胃炎的证治规律，对临床和科研提供参考。 3.研究方法 1.通过古今文献的整理，探讨中医药对慢性萎缩性胃炎病因病机认识及CAG主要证候，治疗原则，选方用药以及研究进展。 2.通过对近26年中医药治疗CAG的文献、45名老中医治疗CAG临床医案及近37年文献中专家诊治CAG医案的收集整理，运用数据分析挖掘方法（联机分析技术，复杂网络方法，关联规则等），对中医药治疗CAG的共性规律（包括对病因病机认识，临床基本证型，用药规律等）进行挖掘和总结。 3.结合导师经验，通过观察健脾通络解毒法治疗CAG65例的临床、胃镜、病理疗效，以总结导师治疗CAG的学术思想和疗效特点以及宏微观结合的辨证方法，阐明对“脾虚毒损络阻”的基本病机认识，形成健脾通络解毒及调和肝脾等基本治法。 4.秉承“人机结合”、“传统方法和现代方法相结合”的理念，通过以上研究，将中医对慢性萎缩性胃炎的传统认识和现代名老中医的辨证思路以及导师经验结合起来，以探讨中医药对慢性萎缩性胃炎的证治规律。 4.研究结果 4.1中医药治疗慢性萎缩性胃炎的文献研究通过对1249篇文献的研究，结果如下: (1) CAG症状特征:常见症状为胃痛、纳呆、胃脘痞满、神疲乏力、嗳气等;常见舌象为舌红、舌淡、舌暗或有瘀斑、舌少津、舌淡红，舌胖大、苔白、苔黄、苔少或无苔、苔腻、苔厚等;脉象以细、弦、数、沉、弱、滑等最为常见。 (2) CAG证候特征:常见证候有脾胃虚弱证、胃阴亏虚证、肝胃不和证、瘀阻胃络证、湿热蕴结证、气滞证、胃热证、痰湿内阻证、寒热错杂证、肝胃郁热证等。其中以脾胃虚弱证、胃阴亏虚证、肝胃不和证、瘀阻胃络证、湿热蕴结证、气滞证最为常见。分析各证候临床表现，均以本病的主症胃痛、痞满为主，并有脾胃虚弱、胃失和降之纳差、乏力、嗳气等运化不力、升降失常的表现。 (3) CAG常用治法:有健脾益气、和胃消痞、活血通络、清热化湿、解毒滋阴、温中散寒、消积等。其中健脾益气使用频率最高。临床中单一治法较少见，常多种治法合并使用。 (4) CAG用药特点:常有中药有甘草、白芍、炒白术、丹参、党参、黄芪、茯苓、黄连、醋莪术、法半夏、陈皮、炒枳壳、当归、北柴胡、蒲公英、延胡索、砂仁、北沙参、麦冬等。使用最多的是补虚类药，其次是活血化瘀药，理气药，清热药，消食药，利水渗湿药，解表药，化湿药，化痰药，温里药等。其中补虚药以补气药用得最多，占补虚药的61.35％;活血药以活血止痛药多用，占活血药的36.52％;清热药类，以清热解毒药用得最多，占清热药的42.32％。本研究发现，不同证候在治疗用药上并无明显的特异性，而处方用药有一定的集中趋势，反映了病机的复杂性和基本病机的共性的特点。 (5)CAG核心处方:处方以自拟方为主，个性化治疗比较突出。核心药物有:白芍、炒白术、甘草、黄芪、党参、丹参、茯苓、黄连、炒枳壳、北沙参、麦冬、茯苓、干石斛、当归、醋香附、延胡索、砂仁、法半夏、陈皮、醋莪术、北柴胡、蒲公英等。 4.2名老中医治疗慢性萎缩性胃炎临床医案研究对45名老中医及383篇文献中专家诊治CAG的1486例（5034诊次）病案进行研究分析，结果如下: (1)CAG症状特征:临床表现以胃痛、胃胀、嗳气、反酸、失眠、口干、便溏、胃脘痞满、腹胀、胃脘不舒等常见。其中以胃痛、胃胀、暖气出现的频率最高。脉象以细脉出现频率最高，其次为弦脉、沉脉、滑脉等。舌质以舌暗或有瘀斑最多，其次淡舌、胖大舌、苔腻、苔少或花剥苔最为常见。 (2)CAG证候特征:常见证候类别有脾胃气虚证类、气滞证类、胃阴亏虚证类、痰湿内阻证类、肝脾不调证类、瘀阻胃络证类、胃热证类、湿热蕴结证类、脾阳虚证类、毒损胃络证类、寒热错杂证类等。其中以脾胃气虚证类最多见。临床常见证类相兼，脾胃气虚证类和其他兼夹证候最多。 (3)CAG常用治法:有活血化瘀、健脾益气、理气和胃、清热化湿、养阴、解毒、疏肝等。其中健脾益气、活血化瘀法用的最多。多法并用是本病治疗的重要特征之一，具有补脾益气与理气止痛合用最为常见。 (4)CAG选方特点:涉及方剂有202个，专家辨治CAG在选方上存在较大的个体差异。使用经方或经典方，或在经方或经典方加减基础上论治CAG的专家较多，常用经方有:半夏泻心汤、四逆散、小陷胸汤、黄芪建中汤，小柴胡汤，芍药甘草汤，苓桂术甘汤等;常用的经典方有香苏散、金铃子散、左金丸、香砂六君子汤、丹参饮、一贯煎等。 (5)CAG常用药物:共使用543种中药，72814药次。常用中药有茯苓、炒白术、黄连、太子参、法半夏、醋莪术、厚朴花、丹参、浙贝母、紫苏梗、炙甘草、藤梨根、木香、醋鸡内金、白芍、柴胡、生牡蛎、党参等。 (6)CAG核心处方:核心药物有:茯苓、麸炒白术，黄连，太子参，法半夏，醋莪术，厚朴花，甘草，丹参，浙贝母，紫苏梗，炙甘草，藤梨根，木香，白芍，党参等 (7) CAG相关中医疾病:本研究中，与CAG相关中医疾病有36种，但胃脘痛和痞满所占的比例远远超过其他病种。 (8)CAG兼夹西医疾病:纳入的CAG病例兼夹西医疾病达175种，代谢类疾病和心血管疾病最为集中。 4.3导师姚乃礼主任医师治疗CAG临床观察及经验总结临床观察导师治疗CAG/PLGC患者65例（1421诊次）。予以健脾通络解毒基础方（太子参、炒白术、茯苓、法半夏、丹参、莪术、三七粉、浙贝母、藤梨根、甘草等）随证加减治疗。疗程为6个月。结果:临床总有效率为78.46％。患者治疗前后主要症状总积分、次要症状总积分及总症状积分差异均有统计学意义(P＜0.01)。胃镜下征象及病理指标均有明显的改善，治疗后病理组织学改变(IM+Dys)恢复正常（积分为0）者36例，占55.39％。但Dys比IM疗效较明显。利用人机结合的方法，总结老师治疗CAG/PLGC的理论认识如下:(1) CAG的发病基础是脾胃虚弱（损），治疗上总以健脾益气和胃、顾护脾胃之气为要;(2)胃络瘀阻是CAG病机的重要表现，常以气血同调，加强祛瘀通络之力;(3)邪毒伤胃是引起CAG发病的重要因素，应时刻注意诸邪盛则久酿成毒之危害;(4)脾虚毒损络阻是CAG的基本病机，健脾通络解毒是治疗CAG之基本治则。并创立“健脾通络解毒方”。(5)治疗脾胃应注意调理肝气;(6)临床辨证要重视舌脉变化，并结合胃镜检查结果，做到宏微观辨证相结合;(7)从“脾虚毒损络阻”辨治CAG、PLGC是一种切实可靠的有效治法;(8)基于健脾通络解毒治法创制基础方，临床疗效显著。老师对CAG的认识充实了上述名老中医医案中总结和挖掘出来的辨治本病的共性规律。特别是在重视脾虚络阻的同时，强调毒邪在CAG发病中的重要作用。并指出脾虚、毒损与络阻是标本虚实的三个方面，可各有侧重，然三者不能截然分开，治宜健脾通络解毒。综上所述，本文在复习中医文献的基础上，通过传统和现代的研究方法，将中医对CAG的传统认识、现代文献辨治CAG的共性规律，现代名老中医的辨证思路和辨治CAG的共性规律及导师临证经验结合起来，系统而循序渐进地深入探讨了中医药对CAG的证治规律，以供临床研究参考。收起

关键词 : 慢性萎缩性胃炎中医药治疗名中医临床经验

5. 黄连人参对药改善2型糖尿病胰岛素抵抗机制研究

[学位论文] 姜淼北京中医药大学 2006年博士导师: 赵进喜共268页

摘要 : 本课题基于中医药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)的临床实践经验，将《内经》“壮火食气”病机理论应用于2型糖尿病IR治疗实践和实验研究，提出治疗2型糖尿病IR存在火热伤正病机，可采用“热者寒之”的治疗原则，应用泻火补气治法进... 展开本课题基于中医药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)的临床实践经验，将《内经》“壮火食气”病机理论应用于2型糖尿病IR治疗实践和实验研究，提出治疗2型糖尿病IR存在火热伤正病机，可采用“热者寒之”的治疗原则，应用泻火补气治法进行治疗。选用临床有效的黄连人参药对作为治疗药物，观察其对2型糖尿病IR和继发的β细胞功能损害的影响。探讨2型糖尿病“壮火食气”病机和泻火解毒与补气扶正治法的治疗作用，为建立中医药治疗的新理论提供基础。 1文献研究：全面查阅了近年来国内外2型糖尿病IR、过氧化物酶体增殖激活受体(PPAR)γ研究、实验性2型糖尿病IR动物模型的相关研究文献资料，对目前现代医学和中医学对于2型糖尿病IR的发病机理、治疗用药、研究方法；对于PPARγ的近期研究成果；动物模型的建立及研究方法等概况进行了较为系统的总结和综述，掌握了相关项目科研前沿动态。 2理论研究：在中医理论指导下，选取IR作为中医药治疗2型糖尿病的切入点，综述了目前清热泻火补气扶正治法在2型糖尿病IR临床治疗中的应用现状，并对2型糖尿病IR发生发展的中医病机进行了阐述，在以往认识的基础上提出了IR及其相关病证“壮火食气”的病机假说和泻火解毒祛邪与补气扶正相结合的治法，对于阐发2型糖尿病IR的中医病因病机，寻找积极有效的治疗方法具有重要意义，丰富了2型糖尿病IR的中医病机学及治法学内容。 3实验研究研究目的：观察黄连人参对药对实验性2型糖尿病IR大鼠的治疗作用及机制。研究方法：以长期高糖高脂饮食喂养加小剂量链脲佐菌素(STZ)腹腔注射的方法复制实验性2型糖尿病IR大鼠动物模型，应用黄连人参对药对其进行干预，以吡格列酮作为阳性对照药，观察药物对实验性2型糖尿病IR大鼠糖代谢、脂代谢、胰岛素敏感性、胰腺病理形态学、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平、游离脂肪酸(FFA)水平和PPARγ基因表达等的影响。研究结果：①模型评价：成功复制了实验性2型糖尿病IR大鼠模型，该实验模型动物表现为高血糖、高胰岛素血症、高FFA和高水平TNF-α，其胰岛素作用指数(IAI)明显低于正常动物，不仅表现IR，且有部分胰岛β细胞功能受损，符合2型糖尿病IR临床特点。药物治疗后，其检测结果均有不同程度的改善，用以评价药物疗效结果可信。可操作性强，死亡率低，成功率高，经济成本适宜，为研究2型糖尿病及IR的理想载体。②基础药效研究：在成功建立实验性2型糖尿病IR大鼠模型的基础上，观察黄连人参对药对于实验性2型糖尿病IR大鼠糖、脂代谢以及胰腺病理形态学、主要肝功能指标改变的影响。糖代谢指标血清生化检测结果表明，黄连人参对药能够明显降低模型动物空腹血糖水平，降低空腹胰岛素水平，改善IR，其作用效果与阳性对照药盐酸吡格列酮效果相当。脂代谢指标血清生化学检测结果表明，黄连人参对药能够明显降低血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇含量，升高高密度脂蛋白-胆固醇含量，对脂肪代谢的调节作用与盐酸吡格列酮效果相当。胰腺组织HE染色结果显示，黄连人参对药对于长期高糖高脂饮食加STZ腹腔注射诱导的胰岛数目较少，胰岛内形态欠规则，细胞排列紊乱，常有细胞缺失、塌陷；胰岛内β细胞的脱颗粒现象，少数细胞塌陷、缺失，排列不规则等现象具有一定改善保护作用。胰岛β细胞免疫组织化学染色结果，胰岛素染色颗粒较少，β细胞松散排列，分布不规则，有的胞浆中胰岛素染色颗粒明显减少使细胞呈空虚状态在用药后有不同程度的改观。肝功能主要指标血清生化学检测结果表明，黄连人参对药对肝功能指标无不良影响。③机理探讨：在基础药效学试验研究基础上，进行药物作用机理探讨。采用免疫组化法分析黄连人参对药对实验性2型糖尿病IR大鼠血TNF-α水平的影响。结果显示，黄连人参对药可以显著降低实验大鼠血TNF-α水平，其作用效果与盐酸吡格列酮作用相似。提示黄连人参对药可能通过降低TNF-α水平，解除TNF-α对脂肪和肌肉细胞葡萄糖转运子(GLUT)4的表达抑制、胰岛素受体自身磷酸化及第二信使的活化抑制、刺激脂肪分解等作用，从而升高胰岛素敏感性。采用比色法分析黄连人参对药对实验性2型糖尿病IR大鼠血FFA水平的影响。结果显示黄连人参对药可明显降低实验大鼠血FFA水平，作用效果与盐酸吡格列酮作用相似。提示黄连人参对药可能通过降低脂毒性对机体的损害而达到改善IR及糖、脂代谢异常的作用。采用RT-PCR产物半定量技术分析黄连人参对药对实验性2型糖尿病IR大鼠脂肪组织PPARγ基因表达的影响。结果表明黄连人参对药可以上调实验大鼠脂肪组织PPARγ基因表达，其作用与盐酸吡格列酮相似。提示黄连人参对药可能与盐酸吡格列酮相似，通过激活脂肪组织中的PPARγ，减少FFA释放，增加骨骼肌和肝脏对胰岛素的敏感性，减少肝糖输出，增加骨骼肌对葡萄糖的利用，从而达到降低血糖的目的。本课题从多环节、多靶点研究了黄连人参对药改善2型糖尿病IR的作用机理，丰富了中医药改善2型糖尿病IR研究思路和方法，对阐发中药作用机制进行了有益探索。同时，研究初步揭示了2型糖尿病胰岛素抵抗中医“壮火食气”病机和泻火补气治法的治疗机理，为中医药改善2型糖尿病IR、保护β细胞功能提供了新依据和新思路。收起

关键词 : 2型糖尿病黄连人参对药胰岛素抵抗壮火食气泻火补气

6. 基于“肠道菌群—黏膜屏障”研究“黄芩—黄连”药对治疗T2DM的疗效机制及配伍效应

[学位论文] 张博荀成都中医药大学 2020年博士导师: 岳仁宋共253页

摘要 : 目的：以“肠道菌群—黏膜屏障”为着眼点，对中医经典药对“黄芩—黄连”治疗2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的相关问题进行研究。拟在进一步明确芩-连通过抑制脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)介导的代谢性炎症而发挥T2DM治疗效用... 展开目的：以“肠道菌群—黏膜屏障”为着眼点，对中医经典药对“黄芩—黄连”治疗2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的相关问题进行研究。拟在进一步明确芩-连通过抑制脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)介导的代谢性炎症而发挥T2DM治疗效用的基础上，探索芩-连修复T2DM肠黏膜损伤的分子机制；应用16SrRNA高通量测序及SD大鼠、ICR小鼠两种动物模型，探索芩-连的药理作用是否是通过靶向某种肠菌而实现的；另外，亦从“肠菌—黏膜”视角探究芩-连配伍(相须为用)、量效(重剂起沉疴)以及副作用(戕伐脾土)的相关证据，为芩-连在临床的合理运用提供参考。方法：本研究以高脂饮食+链脲佐菌素(Streptozotocin，STZ)诱导的T2DM大鼠及小鼠为实验对象。其中大鼠实验分为空白对照组(NC组)，T2DM模型组(DC组)，T2DM+芩-连高、中、低剂量组(8.4，4.2和2.1g·kg?1·day?1，DHSC，DMSC和DLSC组)，正常大鼠+芩连中剂量组(4.2g·kg?1·day?1，NSC组)，二甲双胍组(194.25mg·kg?1·day?1，DME组)。通过观察/记录/检测大鼠的一般情况、饮食饮水量、体重、血糖等评估整体状态；通过检测血清胰岛素水平、计算胰岛素抵抗稳态模型(Homeostasis model assessment-insulin resistance, HOMA-IR)指数、葡萄糖耐量实验(Oral glucose tolerance test, OGTT)、胰岛素耐量实验(Insulin tolerance test, IPITT)、血脂及游离脂肪酸(Free fatty acids,FFAs)水平评估大鼠的糖脂代谢情况；应用HE染色+光镜观察胰腺、回肠、结肠组织的病理变化；应用Elisa法检测血清肠黏膜损伤标志物LPS、二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、D-乳酸(D-lactate，D-LA)以及血清、肠道组织的炎症因子白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumornecrosisfactor-α，TNF-α)水平；应用生化法检测回肠组织超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)、过氧化氢酶(Catalase，CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(Glutathione peroxidase，GSH-PX)、丙二醛(Malonaldehyde，MDA)水平；应用免疫组织化学法检测回肠组织紧密连接蛋白Claudin-1、ZO-1、Occludin水平；应用蛋白免疫印迹法检测胰腺组织Toll样受体4(Toll like receptor-4，TLR-4)、核因子-κBp65(NuclearfactorkappaBp65，NF-κBp65)以及回肠组织TLR-4、TRIF相关接头分子(TRIF-related adaptor molecule，TRAM)、β-干扰素TIR结构域衔接蛋白(β-interferonTIRdomainadaptorprotein，TRIF)、肿瘤坏死因子受体1(Tumor necrosis factor receptor 1，TNFR-1)、TNFR相关因子2(TNFR-associated factor 2， TRAF-2)、受体相互作用蛋白激酶1(Receptor-interacting serine/threonine protein kinases，RIPK-1)、磷酸化的核因子-κB抑制物激酶(Phosphorylatedinhibitorofnuclearfactorkappa-Bkinase，p-IKKβ)以及NF-κBp65蛋白水平；应用16SrRNA扩增子测序检测肠道菌群变化；应用高效液相色谱法检测大鼠粪便乙酸、丙酸、丁酸含量。小鼠实验分为空白对照组(NC组)，T2DM模型组(MC组)，黄芩组(6.7g·kg?1·day?1,DS组)、黄连组(6.7g·kg?1·day?1,DC组)、芩-连组(13.4g·kg?1·day?1,DSC组)及二甲双胍组(308.3mg·kg?1·day?1,DME组)。通过观察/记录/检测小鼠的一般情况、饮食饮水量、体重、血糖等评估整体状态；通过检测血清胰岛素水平、计算HOMA-IR指数、OGTT、ITT等评估胰岛素敏感性；应用HE染色+光镜观察回肠、结肠组织的病理变化；应用Elisa法检测血清肠黏膜损伤标志物LPS、DAO、D-LA以及肠道组织的炎症因子IL-1β、IL-6、IL-18、TNF-α水平；应用RT-PCR检测回肠组织紧密连接蛋白Claudin-1、Claudin-2、ZO-1、Occludin基因表达，运用免疫荧光法检测ZO-1、Occludin蛋白表达水平；应用16SrRNA扩增子测序检测肠道菌群变化；应用高效液相色谱法检测小鼠粪便乙酸、丙酸、丁酸含量。结果： 1.芩-连对T2DM糖脂代谢的影响芩连药对可显著降低T2DM大鼠的血糖及体重、改善血脂(TG、TC、LDL-C、HDL-C)及FFA水平，可促进胰岛素分泌，缓解胰岛素抵抗，且DHSC组效果最佳；芩、连单用及合用均可明显改善T2DM小鼠糖代谢紊乱，且以黄连组及芩-连合用组效果较好。 2.芩-连对T2DM代谢性炎症的影响芩连药对可显著降低T2DM大鼠血清LPS及炎症因子IL-6、TNF-α水平(P＜0.05，且DHSC组效果最佳)；可明显改善T2DM大鼠胰岛细胞变性坏死及炎细胞浸润；可显著下调T2DM大鼠胰腺组织TLR-4以及NF-κBp65蛋白表达，且DHSC组疗效最佳，呈现出明显的量效差异；相关性分析提示，血清LPS水平与空腹血糖、HOMA-IR、TC、LDL-C、TG、FFA、IL-6、TNF-α存在正相关关系，与体重、胰岛素水平存在负相关关系。 3.芩-连对T2DM肠道黏膜屏障的影响 3.1.血清标志物DAO、D-LA水平大鼠实验中，相较于NC组，DC组DAO、D-LA水平显著上升(P＜0.05)，芩-连干预后，DAO、D-LA水平皆成下降趋势，但仅DHSC组全部数据具有统计学意义(P＜0.05)；小鼠实验的结果也呈现出类似的趋势。 3.2.肠道组织病理学大鼠、小鼠实验均提示，在高脂饲料+STZ诱导的T2DM动物模型中，回肠和结肠组织呈现出上皮细胞坏死，胞核固缩、碎裂，炎性细胞浸润，肠腺萎缩等病理表现，在芩-连干预组，上述病理改变均有不同程度的缓解。 3.3.肠道紧密连接蛋白大鼠免疫组化结果提示：较之NC组，DC组的ZO-1、Occludin及Claudin-1蛋白表达量显著降低(P＜0.05)，经芩-连干预后，蛋白表达量均呈现出上升趋势(P＜0.05)，且中药高剂量的效果更加明显(P＜0.001)；小鼠RT-PCR及免疫荧光结果提示MC组ZO-1、Occludin、Claudin-1水平明显降低，但Claudin-2水平显著升高，芩连干预后，相应的基因及蛋白表达都有向空白组恢复的趋势。4.芩-连改善T2DM肠黏膜损伤的分子机制 4.1.抗炎大鼠实验结果提示：较之NC组，DC组结肠、回肠组织的IL-1β、IL-6、TNF-α表达显著升高(P＜0.05)，经芩-连干预后，炎症因子水平显著下降(其中DHSC组P值均＜0.01)；小鼠实验结果提示，较之NC组，MC组回肠组织的IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-18表达显著升高(P＜0.05)，经芩-连干预后，炎症因子水平显著下降(P＜0.05)。 4.2.抗氧化大鼠实验结果提示：较之NC组，DC组SOD、CAT、GSH-Px水平降低，MDA水平升高(P＜0.05)，芩-连干预可明显改善CAT及MDA水平。 4.3.TLR-4/TRIF及TNFR-1/NF-κB信号通路大鼠实验结果提示：较之NC组，DC组TLR-4、TRAM、TRIF、TNFR-1、TRAF-2、RIPK-1蛋白表达显著上调(P＜0.05)，芩-连干预可显著抑制上述分子表达，且DHSC组效果最佳，呈现出明显的量效差异。 5.芩-连对肠道菌群的影响 5.1.正常大鼠模型芩-连可降低正常大鼠肠道菌群数量及多样性；门水平上，增加Firmicutes/Bacteroides(F/B)，降低Proteobacteria丰度；科属水平上，增加Lachnospiraceae、Erysipelotrichaceae、LachnospiraceaeNK4A136group、PrevotellaceaeUCG-003丰度，降低Lactobacillaceae、Enterobacteriaceae、Lactobacillus、Escherichia-Shigella丰度；对肠道短链脂肪酸(Short chain fatty acids,SCFAs)的产生有抑制作用。 5.2.T2DM大鼠模型芩-连可降低T2DM大鼠肠道菌群数量及多样性；门水平上，可降低Proteoba-cteria丰度；科水平上，可增加Lachnospiraceae、Prevotellaceae、Erysipelotrichaceae的丰度，且随着中药剂量的提高，芩连促Prevotellaceae增殖的作用逐渐增强，而促Lachnospiraceae增殖的作用逐渐减弱；抑制Enterobacteriaceae，Lactobaci-llaceae，Bifidobacteriaceae丰度。属水平上，可增加LachnospiraceaeNK4A136group、Prevotella9、PrevotellaceaeUCG-003、Alloprevotella、PrevotellaceaeNK3B31group、Prevotella1、Coprococcus2丰度，降低Lactobacillus、Rumino-coccaceaeUCG-005、Escherichia-Shigella、Ruminococcus2、Enterobacter、Enterococcus等丰度；可增加肠道SCFAs含量，但差异无统计学意义。 5.3.T2DM小鼠模型芩-连可增加T2DM小鼠肠道菌群数量及多样性；门水平上，增加F/B，降低Proteobacteria丰度；科水平上，可显著增加Lachnospiraceae、Rikenellaceae及Ruminococcaceae的丰度，同时降低Enterobacteriaceae的丰度；属水平上，促进Alistipes、Ruminiclostridium9、Lactobacillus、LachnospiraceaeNK4A136group增殖，同时下调Escherichia-Shigella、Enterobacter、Desulfovibrio丰度；可增加肠道SCFAs含量，其中丁酸具有统计学意义(P＜0.05)。 6.芩-连的配伍效应 6.1.基于肠黏膜屏障小鼠实验证实，较之单用芩、连，合用能够降低血清LPS、DAO、D-LA水平，改善肠道黏膜损伤，抑制肠道炎症因子IL-6、TNF-α、IL-1β以及IL-18表达。 6.2.基于肠道菌群小鼠实验证实，较之单用芩-连，合用更能促进Lachnospiraceae、Rikenella-ceae、Ruminococcaceae、Alistipes、Ruminiclostridium9、Lactobacillus的增殖以及肠道内丁酸盐的富集；同时，加强对潜在致病菌Proteobacter 收起

关键词 : 黄芩黄连药对 2型糖尿病肠道菌群肠道屏障代谢性炎症

7. 盐敏感性高血压患者血清“Ghrelin-生长激素信号系统”蛋白表达与中医证候学相关性研究

[学位论文] 褚瑜光中国中医科学院 2017年博士导师: 胡元会共250页

摘要 : 盐敏感性高血压是原发性高血压中特殊的一类，以高盐饮食为血压升高的诱因，高盐后血压升高明显，并表现出机体对盐的不耐受及钠的代谢障碍。同时伴有组织器官的较重的损害，研究提示这种损害往往在血压升高之前就已经存在。因此盐敏感性高血压是一类... 展开盐敏感性高血压是原发性高血压中特殊的一类，以高盐饮食为血压升高的诱因，高盐后血压升高明显，并表现出机体对盐的不耐受及钠的代谢障碍。同时伴有组织器官的较重的损害，研究提示这种损害往往在血压升高之前就已经存在。因此盐敏感性高血压是一类有明确特殊发病机制高血压。在中医临床角度这一类盐敏感性高血压患者通常证候特点突出，并且证候演变及转归有一定相似性。因此从盐敏感性高血压的临床规律研究出发，一方面对盐敏感性高血压的发病机制展开生物信息学研究。另一方面对中医临床症状进行中医证候学研究，归纳出最突出、最常见、最能体现其病机特点的证候，然后对主要证候的临床规律及可能的物质基础进行深入研究。 1.目的: 1.1.通过对盐敏感性高血压临床特点进行研究，并对盐敏感性高血压Ghrelin-生长激素信号系统差异蛋白表达进行生物信息学分析，试图寻找盐敏感性高血压可能的发病机制。 1.2.通过对盐敏感性高血压中医证候特点及分布进行研究，总结出盐敏感性高血压中医证候特点，并通过临床特征分析及Ghrelin-生长激素信号系统差异蛋白表达的生物信息学研究，探索盐敏感性高血压中医证候学的客观物质基础。 2.方法: 2.1.盐敏感性高血压临床特征研究:分别运用动态血压对盐敏感性高血压血压进行评价;动态心电图心率变异性对盐敏感性高血压自主神经张力进行评价;肾小球滤过率及尿微量蛋白对肾脏损害进行评价;血清肾素、血管紧张素Ⅱ、血管紧张素Ⅰ、醛固酮对肾素血管紧张素系统进行评价;胰岛素敏感指数对胰岛素抵抗进行评价;彩色多普勒超声对心功能及颈动脉硬化进行评价;并对血生化、血常规、甲状腺功能等临床理化指标进行研究。 2.2.盐敏感性高血压中医证候研究:运用流行病学方法，对临床中医症状、体征运用量表进行全面采集。对证候量表进行整理，整理过的信息进行统计分析，首先通过因子分析对信息进行降维，降维出能充分解释整体差异的几个公因子，并对公因子进行中医的证候要素、病位脏腑的归纳。然后对公因子进行聚类将相似的证候要素进行再次降维，并结合中医理论归纳出主要的临床证候分型。最后对盐敏感性高血压各中医证候组间临床信息进行研究。 2.3.盐敏感性高血压“Ghrelin-生长激素信号系统”蛋白表达实验研究:随机选取盐敏感性高血压36例（其中3个中医证候组各12例）、非盐敏感性高血压30例、正常体检人员16例血清Ghrelin、Obestatin运用Ghrelin/Obestatin酶联免疫试剂盒进行检测;随机选取敏感性高血压15例（其中脾肾阳虚、水饮内停组6例，痰湿壅盛组5例，阴虚阳亢组4例）、非盐敏感性高血压15例、正常体检人员6例。运用QAH-GF-1蛋白芯片对生长因子信号系统40个蛋白因子进行定量研究。 2.4.统计学方法:数据采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验;计量资料用均数±标准差(X±SD)表示;p≤0.05为差异有统计。多组间计量资料比较时，满足方差齐性采用单因素方差分析;若方差不齐则采用Kruskal秩和检验;采用Microsoft excel2014软件绘制图。证候学研究采用因子分析及R型系统聚类进行统计。 3.结果: 3.1.盐敏感性高血压相关临床特征研究结果 3.1.1.盐敏感性高血压病程结果:盐敏感性高血压患者患病病程明显长于非盐敏感性高血压患者，二者差异显著。 3.1.2.盐敏感性高血压体重指数结果:盐敏感性高血压BMI、腹围、颈围明显高于非盐敏感性高血压及正常组;臀围明显高于正常组。非盐敏感性高血压BMI、颈围明显高于正常组。 3.1.3.盐敏感性高血压血压结果:24hASBP、DASBP、NASBP、24hADBP、NADBP、24h APP、NAPP、24HSBPV、DSBPV、NSBPV、24HDBPV、NDBPV、24SBPL、DSBPL、NSBPL、24DBPL、NDBPL:盐敏感性高血压组＞非盐敏感性高血压组，差异显著;NSBPRR、NDBPRR盐敏感性高血压组＜非盐敏感性高血压组，差异显著; 3.1.4.盐敏感性高血压心率变异性结果:盐敏感性高血压平均心率、24H总心率均明显高于非盐敏感性高血压组;盐敏感性高血压组SDNN、SDANN、SDSD、三角指数、RMSSD、Pnn50均明显低于非盐敏感性高血压组 3.1.5.盐敏感性高血压肾脏功能相关指标结果:盐敏感性高血压患者GFR明显低于非盐敏感性高血压及正常组，而非盐敏感性高血压患者与正常人无差异。尿微白蛋白、α微球蛋白、尿蛋白肌酐比:盐敏感性高血压组＞非盐敏感性高血压组＞正常组;尿免疫球蛋白盐敏感组明显高于另外两组，差异显著;尿NAG酶，组间无差异。 3.1.6.盐敏感性高血压胰岛素敏感指数结果:盐敏感性高血压胰岛素敏感指数显著低于非盐敏感性高血压及正常组，而非盐敏感性高血压与正常组无差异。 3.1.7.盐敏感性高血压血清AngⅠ、AngⅡ、ALD、PRA水平结果:AngⅡ:盐敏感性高血压组＞非盐敏感性高血压组＞正常组，且两两比较差异显著;ALD:盐敏感高血组明显高于非盐敏感及正常组，差异显著;PRA:正常组明显低于另外两组，差异显著;AngⅠ组间差异不显著。 3.1.8.盐敏感性高血压血脂水平结果:CHO:盐敏感性高血压及非盐敏感总胆固醇水平明显高于正常组，二者之间差异不显著;TG:盐敏感性高血压＞非盐敏感性高血压＞正常组，差异显著;HDL-C:盐敏感性高血压明显低于非盐敏感性高血压及正常组;LDL-C:盐敏感性高血压及非盐敏感性高血压明显高于正常组，而二者之间差异不显著;ApoA1:盐敏感性高血压明显低于正常组，而与非盐敏感性高血压无差异;ApoB:组间无差异;ApoB/ApoA1:盐敏感性高血压明显高于正常组，差异显著。 3.1.9.盐敏感性高血压血清主要离子水平结果:正常组K、Mg明显高于盐敏感性高血压及非盐敏感性高血压;盐敏感组Na明显高于非盐敏感性高血压及正常组。 3.1.10.盐敏感性高血压血清皮质醇及同型半胱氨酸水平结果:COR:盐敏感性高血压＞非盐敏感性高血压＞正常组;HCY:盐敏感性高血压＞非盐敏感性高血压＞正常组，均差异显著。 3.1.11.盐敏感性高血压生化及血常规相关指标结果:BUN:盐敏感性高血压＞非盐敏感、正常组;UA:盐敏感性高血压＞非盐敏感＞正常组;TP、ALB、GLB:正常组＞盐敏感性高血压、非盐敏感，差异显著。盐敏感性高血压HB、HCT、MCV均低于非盐敏感性高血压及正常组，差异显著。 3.1.12.盐敏感性高血压心脏超声指标结果:盐敏感性高血压患者室间隔、左室后壁厚度大于非盐敏感性高血压及正常组，差异显著;盐敏感性高血压EF％、FS％高于非盐敏感性高血压及正常组，差异显著;E/A:正常组＞非盐敏感性高血压＞盐敏感性高血压。 3.1.13.盐敏感性高血压颈动脉超声指标结果:盐敏感性高血压组颈动脉内膜厚度明显高于正常组;而且颈动脉斑块阳性率盐敏感性高血压组也是明显高于非盐敏感组及正常组。 3.2.盐敏感性高血压中医证候研究结果根据131份中医临床症状量表的信息，经过症状整理，删除低频症状，对59个主要症状进行分析。因子分析共降维出5个公因子，按照因子得分高低将盐敏感性高血压患者进行分类，然后统计各公因子所包含的病例数及百分比，其中因子1占18.32％、因子2占21.37％、因子3占20.43％、因子4占20.61％、因子5占22.14％。病位脏腑所占结构比:脾21.37％、肾17.56％、、肝脾18.32％、脾肾42.75％。证素:阴虚18.32％、痰湿21.37％、气滞39.69％、气虚42.75％、水饮20.61％、阳虚60.31％、精亏17.56％、气陷17.56％、热21.37％、气逆21.37％。辨证分型:阴虚阳亢18.32％、痰湿壅盛21.37％、脾肾阳虚20.43％、阳虚水泛20.61％。然后对公因子进行聚类分析:因子3/4/5被聚类成一类，最后聚类成3大类:脾肾阳虚、水饮内停证(60.31％)，阴虚阳亢证(18.32％)，痰湿壅盛证(21.37％)。然后对三个证候组间临床理化指标进行比较，结果显示三个证候组间在血压程度、交感神经张力、肾素血管紧张素活性、胰岛素抵抗程度、肾脏损害程度、心脏功能损害程度、颈动脉硬化程度均存在显著差异。 3.3.“Ghrelin-生长激素信号系统”蛋白表达实验研究: 3.3.1.盐敏感性高血压Ghrelin、Obestatin研究结果:盐敏感性高血压组血清Ghrelin水平明显低于正常人，并且明显低于非盐敏感性高血压患者。而非盐敏感性高血压患者与正常人比较则没有明显差异。Obestatin组间无差异。 3.3.2.盐敏感性高血压蛋白芯片研究结果:三组间经方差分析盐敏感性高血压升高的生长因子为IGFBP-3、EG-VEGF、GDNF、IGFBP-2、GH、NT-4、PDGF-AA、PIGF、SCF R、VEGF R2、VEGF R3、VEGF-D、MCSF R升高，降低的生长因子为AR、HGF。 3.3.3.盐敏感性高血压差异蛋白生物信息学研究结果:基因本体(GeneOntology，GO)生物信息数据库的结构分析进行功能分析及KEGG生物信息数据库进行生物信息通路(PATH WAY)研究。结果显示，盐敏感性高血压由生长因子参与的多条可能的病机通路。分别是:酪氨酸磷酸化信号转导网络(PTPpeptidyl-tyrosine phosphorylation)、生长因子信号通路(growth factoractivity)、丝裂原活化蛋白激酶(Mitogen activated protein kinase，MAPK)、磷酯酰肌醇3激酶/丝/苏氨酸激酶(PI3K/Akt phosphoinositide-3-kinase/serine threonine kinase); Ras信号通路(Ras signaling pathway); Rap1信号通路(Rap1 signaling pathway) 3.3.4.盐敏感性高血压不同中医证候组间Ghrelin、Obestatin及蛋白芯片研究结果:脾肾阳虚、水饮内停组血清Ghrelin明显低于痰湿壅盛组;痰湿壅盛组血清Obestatin明显高于其他两个证候组;脾肾阳虚、水饮内停组与痰湿壅盛组比较上调的有5个，分别是GH、IGF-1、NT-4、VEGF-D、bFGF，下调的3个，分别是AR、Ghrelin、Obestatin;脾肾阳虚、水饮内停组与阴虚阳亢组比较上调的3个，分别是GH、IGF-1、NT-4，下调的3个，分别是AR、HB-EGF、Ghrelin;痰湿壅盛组与阴虚阳亢组比较上调的2个分别是Obestatin、VEGF R2，下调的2个分别是HB-EGF、bFGF。 3.3.5盐敏感性高血压不同中医证候生物信息学分析结果:脾肾阳虚、水饮内停证与阴虚阳亢证比较差异蛋白主要体现在GO生物过程中的生长激素受体信号通路(growth hormone receptor signaling pathway);脾肾阳虚、水饮内停证与痰湿壅盛证比较差异蛋白主要体现在GO生物过程中的上皮细胞增殖通路epithelial cell proliferation以及KEGG富集出的PI3K-Akt;痰湿壅盛证与阴虚阳亢证比较差异蛋白主要体现在GO生物过程中脂质磷酸化生长因子活性通路。 4.结论: 4.1.盐敏感性高血压临床常见中医证候为:脾肾阳虚、水饮内停证;阴虚阳亢证;痰湿壅盛证。 4.2.盐敏感性高血压“Ghrelin-生长激素信号系统”差异表达蛋白谱:IGFBP-3、EG-VEGF、GDNF、IGFBP- 收起

关键词 : 盐敏感高血压 Ghrelin-生长激素信号系统中医证候学蛋白表达

8. 化浊调脂颗粒干预颈动脉斑块疗效及调控巨噬细胞极化作用研究

[学位论文] 李敏中国中医科学院 2023年博士导师: 何庆勇共246页

摘要 : 目前，我国颈动脉粥样硬化(carotidatherosclerosis,CAS)的发病率日益增加，研究结果表明，脑血管病人颈动脉斑块(carotidarteryplaque,CAP)的发生率为63％。颈动脉粥样硬化初期表现为内中膜增厚，进而发展为颈动脉斑块。当颈动脉斑块超过管腔直径的5... 展开目前，我国颈动脉粥样硬化(carotidatherosclerosis,CAS)的发病率日益增加，研究结果表明，脑血管病人颈动脉斑块(carotidarteryplaque,CAP)的发生率为63％。颈动脉粥样硬化初期表现为内中膜增厚，进而发展为颈动脉斑块。当颈动脉斑块超过管腔直径的50％,可导致严重颈动脉狭窄。炎症为CAS发生、发展的主要因素。近年来对CAS机制的深入研究，巨噬细胞极化引起广泛关注，在不同环境影响下，巨噬细胞可分为M1型和M2型，一般研究认为M1型为促炎亚型、分泌促炎因子，能促进CAS进展，而M2型则是抑炎亚型，延缓CAS发展。目前药物强化治疗颈动脉内膜剥脱、及颈动脉支架植入手术是颈动脉斑块的主要治疗方法。其中药物强化治疗的核心是他汀类药物，最终目标是逆转或者消退斑块。过去几十年中，尽管指南推荐他汀作为降脂的基石药物，并广泛宣传他汀类药物的可用性，但许多患者的低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C)并未降至目标水平。他汀类药物因为受到剂量依赖反应及肝肾功障碍等因素的影响，临床可发生某些不良反应，包括纤维组织损伤、骨骼肌系统损伤、肝功能损伤等。《2020年血脂异常管理:诊断与治疗前景》指出单纯地依赖他汀已经无法满足越来越低的降脂达标要求。血脂异常属于中医“血浊”、“肥人”、“膏人”等范畴，中医药治疗血脂异常具有一定的优势。双特异性酪氨酸磷酸化调节激酶(DYRK)家族在哺乳动物当中发现有五种不同的亚型，包括Ⅰ类(Dyrk1α、Dyrk1β)和Ⅱ类(Dyrk2、Dyrk3、Dyrk4)。目前研究发现双底物特异性酪氨酸磷酸化调节激酶ⅠA(dual-specificitytyro-sine-(Y)-phosphorylation-regulatedkinase1α,Dyrk1α)在神经病变、肿瘤以及糖尿病中高表达并异常激活。Dyrk1β突变与人类遗传疾病直接相关，其102位点突变可精确预测早发性冠状动脉疾病、向心性肥胖、高血压和糖尿病，揭示了Dyrk1β在能量代谢和心血管疾病中的重要作用。研究显示，Dyrk1α可参与炎症微环境的形成。Th17和T调节(Treg)细胞之间的平衡对免疫稳态起着关键的调节作用，Treg反应不足会导致炎症性疾病。而Dyrk1α是Treg细胞分化的生理相关调节因子，具有平衡免疫稳态的作用，相关DYRK家族成员在免疫稳态中的作用较广泛。临床数据库显示，Dyrk1α的SNP位点突变对血管重构具有重要作用。但是目前对于Dyrk1α是否通过调节炎症微环境治疗动脉粥样硬化的研究仍较少。中药和天然药物是药物化学的重要物质基础和宝贵起点，具有独特的化学结构和生物活性多样性。随着对Dyrk1α生物学功能的深入研究，其抑制剂也得到了进一步的开发。多年来，已经报道了几种类型的Dyrk1α抑制剂，其中一些已经被用作药理工具。根据来源可以将Dyrk1α抑制剂分为两类:来源于中药和天然产物以及通过化学合成的化合物。随着对中药和天然药物的不断探索，天然产物在多种疾病的治疗中均发挥了无可替代的作用。化浊调脂颗粒是在总结国医大师薛伯寿及国家级名老中医药专家陈鼎祺先生临床经验的基础上研制的治疗动脉粥样硬化的有效方。前期研究显示化浊调脂颗粒可降低患者LDL-C水平，升高肢体踝肱指数、降低臂-踝脉搏波传导速度,改善动脉弹性。基于上述研究，本课题拟探讨化浊调脂颗粒是否通过Dyrk1α调控巨噬细胞极化，从而达到治疗颈动脉斑块的作用。研究目的： 1.本研究采用前瞻性、随机、对照试验探讨化浊调脂颗粒对颈动脉斑块痰瘀互结证患者颈动脉内中膜厚度(intima-mediathickness,IMT)值、斑块面积、斑块总积分及血流动力学的影响; 2.本研究采用高脂饲料喂养结合颈动脉套管手术方法建立Apoe-/-小鼠颈动脉斑块模型，探讨化浊调脂颗粒对Apoe-/-小鼠斑块易损性及斑块内巨噬细胞极化的影响; 3.通过小鼠单核巨噬细胞白血病细胞(RAW264.7)系构建巨噬细胞极化模型，并结合细胞转染技术进一步探讨化浊调脂颗粒调控巨噬细胞极化的机制是否与Dyrk1α相关。研究方法：研究一化浊调脂颗粒改善颈动脉内中膜厚度的随机对照试验开展前瞻性、随机、对照试验，纳入64例颈动脉斑块痰瘀互结证患者，按照1∶1∶1随机分配到化浊调脂颗粒组、阿托伐他汀组、血脂康组。治疗周期为8周。主要结局指标为双侧颈动脉IMT值、斑块面积、斑块总积分及血流动力学等。研究二基于虚拟筛选探讨化浊调脂颗粒调控Dyrk1α的有效成分研究采用液质联用（LC-MS/MS）技术，鉴定化浊调脂颗粒中的主要化学成分,采用TCMSP、HERB、ETCM等数据库检索化浊调脂颗粒的化学成分;应用ADMETlab2.0评价化合物的成药性，随后采用AutoDock软件对精筛出来的化合物和关键靶点Dyrk1α进行分子对接，通过分子动力学进一步验证化合物的靶点结合稳定性。研究三化浊调脂颗粒对颈动脉斑块稳定性及炎症作用研究将50只6-8周龄雄性Apoe-/-小鼠随机分为5组:高脂组（n=10）、手术组（高脂饮食+手术造模，n=10）、化浊调脂颗粒组（化浊调脂颗粒+高脂饮食+手术造模，n=10）、肠内脂组（肠内脂+高脂饮食+手术造模，n=10）、阿托伐他汀组（阿托伐他汀+高脂饮食+手术造模，n=10）。所有动物均全程进行高脂饲料喂养，其他4组在高脂饮食的基础上均行颈动脉套管手术，以诱发颈总动脉粥样硬化病变。给药8周以后进行血流动力学检查，取材后检测小鼠血脂水平，流式细胞术检测脾脏及血液中巨噬细胞极化情况。利用小鼠颈动脉冰冻切片进行病理检测，分别进行主动脉大体油红染色、冰冻油红染色、HE染色、天狼猩红及免疫荧光染色，以观察颈动脉斑块面积、脂质沉积、斑块形态、巨噬细胞及平滑肌细胞阳性染色面积，并计算斑块易损指数。研究结果：研究一化浊调脂颗粒改善颈动脉内中膜厚度的随机对照试验 1.IMT 组间比较:左侧IMT在治疗结束时3组之间比较有差异（P=0.01），两两比较得化浊调脂颗粒组、阿托伐他汀组与血脂康组之间有差异（P=0.000、P=0.004）。由此得出，在左侧颈动脉IMT改善方面，化浊调脂颗粒组、阿托伐他汀组优于血脂康组。对3组不同受试者进行差值运算后统计得IMT左侧差值（P=0.042）,两两比较得化浊调脂颗粒组、阿托伐他汀组与血脂康组之间有差异（P=0.002、P=0.002）,证明在改善左侧IMT方面，化浊调脂颗粒组疗效优于血脂康组，与阿托伐他汀组相当。 2.颈动脉短轴斑块面积组间比较:对3组不同受试者进行差值运算后统计得右侧颈动脉短轴斑块面积差值（P=0.034）,在治疗结束时两两比较得化浊调脂颗粒组与血脂康组之间有差异（P=0.035）。由此得出，在右侧颈动脉短轴斑块面积差值改善方面，化浊调脂颗粒组疗效优于血脂康组，与阿托伐他汀组持平。 3.最大颈动脉斑块横切长度组间比较:最大颈动脉斑块横切长度在治疗结束时3组之间比较（P=0.002）,具有统计学意义。在治疗结束时两两比较得化浊调脂颗粒组、血脂康组与阿托伐他汀组之间有差异（P=0.004、P=0.038）。由此得出，在最大颈动脉斑块横切长度改善方面，化浊调脂颗粒组、血脂康组疗效优于阿托伐他汀组。研究二基于虚拟筛选探讨化浊调脂颗粒调控Dyrk1α的有效成分研究本研究通过LC-MS/MS和TCMSP数据库、HERB网站共鉴定出化浊调脂颗粒394种化学成分，二者合并去除重复值后，共得到165种化学成分。研究三化浊调脂颗粒对颈动脉斑块稳定性及炎症作用研究 1.化浊调脂颗粒对Apoe-/-小鼠血流动力学的影响颈动脉套管手术8周后行小鼠颈动脉超声，在PSV方面，相对于手术组，化浊调脂颗粒组可显著降低PSV（P＜0.01）,说明化浊调脂颗粒可以显著降低颈动脉收缩期最大流速。 2.化浊调脂颗粒对Apoe-/-小鼠血脂四项的影响对小鼠血浆中的脂质谱进行检测，在TG方面，相对于手术组，肠内脂组可显著降低TG水平（P＜0.01）;在LDL-C方面，相对于高脂组，手术组可以显著升高LDL-C水平（P＜0.05），相对于手术组，肠内脂组、化浊调脂颗粒组可显著降低LDL-C水平（P＜0.0001、P＜0.0001）。 3.化浊调脂颗粒对Apoe-/-小鼠全主动脉病变面积的影响 8周后仔细仔细剖开小鼠主动脉，通过油红O染色观察不同组别小鼠全主动脉中的斑块病变面积。相对于手术组，肠内脂、化浊调脂颗粒的干预显著减少了全主动脉的斑块面积（P＜0.01、P＜0.05）。研究结论： 1.化浊调脂颗粒在改善最大颈动脉斑块横切长度、左侧舒张末期最小血流速度方面优于阿托伐他汀;在改善左侧IMT、右侧颈动脉短轴斑块面积差值方面优于血脂康。 2.化浊调脂颗粒的主要化合物成分川陈皮素、桅子素B、丹参皂苷元等与Dyrk1α具有较好的结合活性，且证实了Dyrk1α可能是该复方调控动脉粥样硬化的关键靶点。 3.化浊调脂颗粒及其单体成分肠内脂能增加颈动脉斑块稳定性，机制可能与促进Apoe-/-小鼠颈动脉斑块中M1型巨噬细胞向M2型极化相关。收起

关键词 : 颈动脉粥样硬化化浊调脂颗粒斑块稳定性巨噬细胞细胞极化

9. 2型糖尿病证候要素与糖尿病结局相关性及代谢组学分析研究

[学位论文] 胡志鹏成都中医药大学 2022年博士导师: 谢春光共240页

摘要 : 目的：证候要素是证型的基本单位，当前对2型糖尿病证候要素的研究大多停留在统计描述，缺乏深入研究。本研究旨在探讨2型糖尿病及相关并发症的证候要素分布、研究主要证候要素同2型糖尿病重要结局的相关性并分析这些证候要素的代谢组学特征。方... 展开目的：证候要素是证型的基本单位，当前对2型糖尿病证候要素的研究大多停留在统计描述，缺乏深入研究。本研究旨在探讨2型糖尿病及相关并发症的证候要素分布、研究主要证候要素同2型糖尿病重要结局的相关性并分析这些证候要素的代谢组学特征。方法：1.收集2016年-2021年于成都中医药大学附属医院住院部就诊的糖尿病病人，对其疾病和证候要素分布情况进行统计。2.收集2019年-2021年于成都中医药大学附属医院就诊的2型糖尿病病人的临床资料，根据是否合并气虚、阴虚、痰湿和血瘀证素将其分为气虚组和非气虚组、阴虚组和非阴虚组、痰湿组和非痰湿组、血瘀组和非血瘀组，通过回归分析探讨气虚、阴虚、痰湿和血瘀证素与血糖控制、糖尿病合并冠心病、糖尿病肾病的相关性。3.通过非靶向代谢组学探讨气虚组和非气虚组、阴虚组和非阴虚组、痰湿组和非痰湿组、血瘀组和非血瘀组代谢组学特征方面的差异。结果: (1)共筛选2型糖尿病患者38176例，通过主要诊断筛选纳入12234例，最常见的病性证候要素为气虚、阴虚、痰湿和血瘀。其中合并气虚证素的有8732例，阴虚的有8147例，合并痰湿的有1929例，合并血瘀证素的患者有1617例。病位方面，最常见的为肾、脾、肝。 (2)与非气虚患者相比，气虚患者在合并冠心病概率、吸烟、身体质量指数(BodyMassIndex,BMI)、血脂和凝血功能方面存在差异。阴虚患者与非阴虚患者相比，病程更短，合并冠心病的概率更低，胆固醇水平更高，以及有更大的概率发生低密度脂蛋白水平异常升高。痰湿证候患者与非痰湿患者相比，男性占比显著升高，吸烟、合并发生冠心病、BMI升高、血脂异常概率明显升高，此外也会有凝血酶原时间、血浆凝血酶时间等凝血指标的异常。血瘀证患者与非血瘀证患者相比，合并冠心病的概率明显更高，饮酒的比例更低，全血C反应蛋白和血浆纤维蛋白原水平显著升高。 (3)回归分析发现，痰湿证候与2型糖尿病肾脏并发症具有显著关联，血瘀证候与2型糖尿病冠心病发生具有关联，未观察到气虚和阴虚同糖尿病血糖控制和并发症的关联。预设的亚组分析未观察到明显的亚组效应。 (4)对气虚证素的代谢组学分析鉴定了17个差异代谢物，得到了10条潜在的代谢通路，其中权重最大的代谢通路是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸生物合成。对阴虚证素的代谢组学分析鉴定了24个差异代谢物，得到了6条潜在的代谢通路，对痰湿证素的代谢组学分析鉴定了28个差异代谢物，得到了8条潜在的代谢通路，对血瘀证素的代谢组学分析鉴定了42个差异代谢物，得到了9条潜在的代谢通路，阴虚、痰湿和血瘀证素权重最大的代谢通路是亚油酸代谢。结论：气虚、阴虚、痰湿和血瘀是2型糖尿病最常见的证候要素，痰湿证素同2型糖尿病肾病有显著关联，血瘀证素同2型糖尿病合并冠心病的发生具有显著关联。气虚证素权重最大的代谢通路是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸生物合成，阴虚、痰湿和血瘀权重最大的代谢通路是亚油酸代谢。收起

关键词 : 2型糖尿病证候要素代谢组学苯丙氨酸酪氨酸色氨酸

10. 名老中医治疗脂肪性肝病的证治规律研究及知识图谱构建探索

[学位论文] 朱丹中国中医科学院 2019年博士导师: 姚乃礼共235页

摘要 : 1.研究背景脂肪性肝病(fatty liver disease，FLD)系由多种病因引起的肝脏脂质代谢紊乱及动态平衡失调，以致肝细胞内脂质蓄积、肝细胞脂肪变性的一种临床病理综合征。目前，脂肪性肝病发病率有逐年增高的趋势，已成为全球最主要的慢性肝病。迄... 展开 1.研究背景脂肪性肝病(fatty liver disease，FLD)系由多种病因引起的肝脏脂质代谢紊乱及动态平衡失调，以致肝细胞内脂质蓄积、肝细胞脂肪变性的一种临床病理综合征。目前，脂肪性肝病发病率有逐年增高的趋势，已成为全球最主要的慢性肝病。迄今西医学对该病的发病机制尚不十分清楚，临床上亦缺乏公认有效的治疗药物。相比之下，中医药在整体观念、辨证论治理论指导下，防治脂肪性肝病不良反应少，显示了较大的优势。近年来，中医药在脂肪性肝病方面做了大量的研究，各学会对脂肪性肝病认识也基本达成了一致，制定了相关的中医药诊疗指南和规范，供临床参考。但这些意见仍存在诸多不足和问题，不利于中医药优势和特色的发挥，需要在临床上经过大量临床实践后进行深入的探讨和研究。另一方面，名老中医作为中医药学术的带头人，代表着当代中医的最高学术水平，是具有丰富临床经验的专家，和解决疑难问题的主力军。因此，对名老中医治疗脂肪性肝病的证治规律进行系统的研究，对于提高中医药对脂肪性肝病的理论认识及丰富诊疗思路具有十分重要的意义。 2.研究目的本论文是在“十五”、“十一五”名老中医临床经验、学术思想传承项目和中国中医科学院“名医名家传承”项目基础上的深入研究。在学习古代文献及现代中西医对脂肪性肝病研究进展的同时，基于当代一百余位名老中医辨治脂肪性肝病的文献、临证医案以及导师姚乃礼教授治疗脂肪性肝病的学术特色和临证医案分析，系统总结当代名老中医治疗脂肪性肝病的证治规律，进行名老中医治疗脂肪性肝病的共性经验总结和个性经验分析。并将名老中医治疗脂肪性肝病证治规律进行知识图谱构建探索，以提高对该病的辨证论治水平。 3.研究方法 (1)中医药对脂肪性肝病的认识;结合有关文献及古籍从中医理论及临床治疗上对脂肪性肝病进行论述。 (2)对一百余位名老中医治疗脂肪性肝病经验总结的137篇文献和493例患者共1469诊次临证医案进行整理总结，运用多种数据分析挖掘方法，人机结合，以人为主，对名老中医治疗脂肪性肝病的经验进行分析，以总结其共性规律和个性经验，包括病名、病因病机认识、证候特征、方药规律等。 (3)对导师姚乃礼教授治疗脂肪性肝病的学术见解和340例患者628诊次临证医案进行整理总结，运用数据挖掘方法，总结导师治疗脂肪性肝病的辨治特色和辨证用药规律。 (4)探索将知识图谱应用于名老中医经验传承和疾病证治规律的研究之中，并结合名老中医治疗脂肪性肝病进行了构建探索，以便更好的传承中医药经验，提升中医药临床水平。 4.研究结果 4.1名老中医治疗脂肪性肝病证治规律文献研究通过对名老中医治疗脂肪性肝病经验总结的137篇文献进行整理分析，得出如下结果: (1)病名:名老中医治疗脂肪性肝病临床经验文献资料中所论述的中医病名有25种之多，其中列入前5种的分别是“胁痛”、“积聚”、“痰证”、“肝癖”、“积证”，以“胁痛”为最多。但“胁痛”及“痰证”、“积聚”、“积证”都属于一类代表广泛的疾病，特异性太差，以其命名不合适。而其中以“肝癖”特异性较强，但认知度不够高，说明就脂肪性肝病的中医病名而言，尚缺乏共识。 (2)病因病机:病因认识，基本达成一致，以饮食不节、情志失调、大量饮酒、劳逸失度、久病体虚为主要病因。病机方面，以脾虚失运、肝失疏泄、痰瘀互结、肝郁脾虚、血瘀为主。 (3)证候特征:文献中脂肪性肝病的临床证候很多，常见的证候为肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结、痰湿内阻、肝郁气滞、肝肾不足、肝肾阴虚、脾虚失运、肝脾不调等。 (4)治法:健脾、活血、疏肝、化痰、理气、清利湿热、祛湿、化湿、化浊、益气为名老中医治疗脂肪性肝病的基本治法，其中健脾使用的频率最高。在临床应用中，名老中医常多种治法合并使用。如两种治法并用的健脾与疏肝，健脾与活血，疏肝与活血，活血与化痰等;三种治法合用的健脾、疏肝、活血，健脾、化痰、活血等;四种治法合用最常见的是健脾、疏肝、化痰、活血。说明上述治法针对主要病机，可以起到综合辨证而施治的目的。 (5)选方特点:共使用方剂155种，其中自拟方102种，时方及经方53种，使用方剂以自拟方为主，反映了脂肪性肝病的中医药治疗上，个性化治疗比较突出。这些自拟方是在辨证论治的基础上，根据其基本病机、个体经验及相关方剂加减组合而成。除自拟方之外，常用成方有二陈汤、逍遥散、柴胡舒肝散、一贯煎、茵陈蒿汤、四逆散、小柴胡汤、血府逐瘀汤、龙胆泻肝汤、复元活血汤等，反映了健脾、疏肝、化痰、活血的基本治法。 (6)用药特点:共使用了208种中药，1674药次。常用中药有泽泻、丹参、茯苓、柴胡、炒决明子、麸炒白术、炒山楂、生山楂、陈皮、白芍、郁金、法半夏、茵陈、赤芍、黄芪、当归、醋莪术、虎杖等。药物的使用种类很广，共计16大类，最多的是补虚类和利水渗湿类，其次是活血化瘀、消食及清热类。从用药规律上反映了脂肪性肝病脾虚为本运化失调的病机特点。 (7)核心药物:组成治疗方剂的核心药物包括泽泻、丹参、茯苓、柴胡、炒决明子、生山楂、炒山楂、白芍、陈皮、郁金、法半夏、茵陈、黄芪、赤芍、当归、醋莪术、虎杖、荷叶、麸炒枳壳、制何首乌、麸炒苍术、麸炒枳实、甘草、川芎、姜厚朴、党参、海藻、木香。这些药物根据证候的不同，组成核心处方，其功效为祛湿活血、健脾疏肝、消积化痰、清利湿热，反映了本病的基本病机及病机的复杂性，治疗上不能单用健脾疏肝等方面的药物。另一方面还要结合整个病证情况，注意运用祛湿活血、化痰消积、清利湿热等相关治法。 4.2名老中医治疗脂肪性肝病证治规律医案研究通过对名老中医治疗脂肪性肝病临证医案493例1469诊次进行整理分析，得出如下结果: (1)临床特征:临床表现以乏力、右胁肋胀痛不适、大便溏、口苦、口干、腹胀、纳呆、小便黄、眠差、头晕等常见。舌象以苔白、舌红、苔黄、舌暗、舌尖红、舌暗红、苔腻、舌淡暗、舌边有齿痕、苔白腻较为常见。脉象以弦、细、沉、滑以及由此组成的复合脉象常见。 (2)证候特征:常见中医证候有痰瘀互结、肝络不和、热毒内蕴、肝脾不调、湿热蕴结、肝郁脾虚、肝阳上亢、阴虚阳亢、痰浊内蕴、肝胆湿热等。 (3)相关中医疾病:与脂肪性肝病相关中医病名共64种，排在前五位的为:肝痞、胁痛、眩晕、肝着、肝癖，由于“痞”和“癖”经常互用，所以“肝痞”和“肝癖”可以一道统计，达322诊次，占全部病名记录诊次(977次)的33％，而胁痛和眩晕包含的病种比较多，缺乏特异性，很难作为病名来考虑。“肝着”是传统病名，作为五脏之积“肝积”的病名，要从病名上全盘考虑。从以上分析，说明对脂肪性肝病的病名尚缺乏统一认识，但多数医生考虑以“肝癖”或“肝痞”较为适宜，“肝着”亦在考虑范围，而其他病名认可较少。所以脂肪性肝病的病名还需要进一步研究。 (4)兼夹西医疾病:“原始医案”所涉及到的西医疾病达174种，分布非常广泛，但从总体来看，主要的兼夹病具有明显的规律性，排在前10位的兼夹西医病种依次为高脂血症、高血压、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性胃炎、胆囊息肉、肝功能异常、糖耐量异常、肝囊肿、高尿酸血症。 (5)治法:常用治法有活血、疏肝、化痰、健脾、清热、解毒、化浊、清利湿热、理气、化湿等。由于脂肪性肝病病机证候相互兼夹，治法也应是多法同用。两种治法中使用最多的是疏肝与活血、活血与化痰、疏肝与化痰、清热与活血、清热与解毒。三种治法中常以疏肝、化痰、活血，解毒、活血、清热，化痰、活血、清热，化痰、解毒、活血，化痰、解毒、清热相合而用。四种治法合用最常见的是解毒、化痰、活血、清热，其次为解毒、疏肝、活血、清热。 (6)选方特点:共使用方剂182种，其中自拟方107种，时方及经方75种。经方中使用频率最高的10种方剂依次为:逍遥散、四君子汤、温胆汤、柴胡疏肝散、二陈汤、六君子汤、小柴胡汤、当归芍药散、天麻钩藤饮、四逆散。 (7)用药特点:共使用了456种中药，19106药次。常用中药有丹参、郁金、茯苓、泽泻、炒决明子、甘草、白芍、陈皮、柴胡、茵陈、麸炒白术、赤芍、荷叶、黄芩、法半夏、莱菔子、当归、醋莪术、黄连、麸炒枳壳等。中药的使用类别很广，共计16大类，最多的是利水渗湿类和清热类，其次是活血化瘀类、补虚类、消食类。所用中药的性味分布排序为性微寒、平、温、寒、微温。所用中药归经分布排序为肝经、脾经、胃经、肺经。用药特点反映了名老中医治疗脂肪性肝病用药的规律性，即以“健脾疏肝、活血化痰、清利湿热”为整体治疗思路，这与前述脂肪性肝病的基本病机是相吻合的。 (8)核心药物:组成治疗方剂的核心药物包括丹参、郁金、茯苓、泽泻、炒决明子、甘草、白芍、陈皮、柴胡、茵陈、麸炒白术、赤芍、荷叶、黄芩、法半夏、炒莱菔子、当归、醋莪术、黄连、麸炒枳壳、垂盆草、生山楂、黄芪、虎杖、海藻、连翘、六月雪。 4.3通过姚乃礼教授临证医案分析其治疗脂肪性肝病的证治规律通过对姚乃礼教授治疗脂肪性肝病临证医案340例628诊次进行整理分析，得出如下结果: (1)临床特征:乏力、大便溏、眠差、口干、嗳气、胃脘胀满、口苦、右胁肋痛不适、腹胀、反酸等常见。其中以乏力出现的频率最高，这与名老中医治疗脂肪性肝病医案的统计分析结果一致，反映了脾在脂肪性肝病发病中的关键作用。舌象以苔暗红、舌淡暗、苔黄腻出现的频率最高。脉象以弦脉出现的频率最高，其次为脉弦细。 (2)证候特征:肝脾不调、湿热蕴结、湿浊内停、脾虚失运、肝郁脾虚、脾胃虚弱、痰浊内蕴、浊邪内滞、浊邪瘀滞、肝血亏虚等。其中肝脾不调所占比例远远超过其他证候。常见相兼中医证候为肝脾不调与湿浊内停，肝脾不调与痰浊内蕴，肝脾不调与浊邪内滞，肝脾不调与浊邪瘀滞，肝脾不调与湿热蕴结。反映了导师对脂肪性肝病基本病机的认识，强调肝脾不调是其基本病机。 (3)相关中医疾病:与脂肪性肝病相关中医疾病共19种，导师认为将脂肪性肝病命名为“肝癖”能反映该病的特点，较为贴切。 (4)兼夹西医疾病:所涉及到的兼夹西医疾病共116种，排在前10位的病种依次为高脂血症、慢性胃炎、高血压、肝囊肿、肝功能异常、糖尿病、糖耐量异常、胆囊息肉、慢性乙型病毒性肝炎、胃息肉。分析结果与名老中医治疗脂肪性肝病医案结果大致一致。 (5)治法:常用治法有健脾、调和肝脾、化浊、化湿、疏肝、清利湿热、活血、理气、化痰等。两种治法中使用较多的是化浊与健脾、化浊与调和肝脾、健脾与疏肝、活血与化浊。三种治法中化浊、调和肝脾、活血，化浊、疏肝、健脾，化浊、健脾、活血等常相合而用。 (6)选方特点:共使用方剂27种，临床选方时以自拟方为主，这与脂肪性肝病病机复杂多样，涉及多脏腑，且虚实夹杂，寒热错杂有关。故选方时也应根据具体情况具体分析。经方中使用频率最高的10中方剂依次为:四君子汤、逍遥散、平胃散、当归芍药散、柴胡疏肝散、二陈汤、温胆汤、香连丸、四逆散。 (7)用药特点:导师治疗脂肪性肝病医案共使用了312种中药，10767药次。常用中药有茯苓、麸炒白术、丹参、甘草、醋莪术、法半夏、赤芍、太子参、白芍、当归、黄连、豆蔻、焦山楂、柴胡、木香、茵陈、陈皮、夏枯草、姜厚朴、厚朴花、党参、醋鸡内金。中药类别最多的是补虚类和利水渗湿类，其次是清热类、活血化瘀类、化痰止咳平喘类。所用中药的性味分布排序为性温、平、微寒、寒、微温等。所用中药归经分布排序为脾经、肝经、肺经、胃经等。 (8)核心处方:茯苓、麸炒白术、丹参、醋莪术、法半夏、赤芍、太子参、白芍、当归、黄连、豆蔻、焦山楂、柴胡、木香、茵陈、炙甘草等。 4.4名老中医治疗脂肪性肝病共性规律和个性经验分析共性规律的研究，选取一百余位名老中医治疗脂肪性肝病文献及医案资料，通过不同方法进行总结分析，以探求其共性经验和规律。这些收起

关键词 : 脂肪性肝病中医名家姚乃礼临证医案证治规律知识图谱