摘要: 第一部分 唑来膦酸抑制体外培养破骨细胞功能的实验研究 目的：双膦酸盐类药物是瑞士所研发，并逐渐应用于临床的一类调节骨代谢的药物。唑来膦酸的化学结构与焦磷酸比较相似，能够抵抗一些酶的水解作用。唑来膦酸可以抑制破骨细胞所介导下的骨质代... 展开 第一部分 唑来膦酸抑制体外培养破骨细胞功能的实验研究 目的：双膦酸盐类药物是瑞士所研发，并逐渐应用于临床的一类调节骨代谢的药物。唑来膦酸的化学结构与焦磷酸比较相似，能够抵抗一些酶的水解作用。唑来膦酸可以抑制破骨细胞所介导下的骨质代谢和吸收。国外文献报道早在1980年左右，第一代双膦酸盐类药物即逐渐开始用于老年骨质疏松症的预防治疗。但有学者研究发现长期或大剂量使用唑来膦酸时，发现唑来膦酸可以阻止正常骨组织的矿化作用，甚至引起骨折。唑来膦酸是由瑞士诺华公司所研发的咪唑杂环双膦酸盐。唑来膦酸属于第三代的双膦酸盐类药物。文献报道唑来膦酸首先在加拿大首次临床应用。随后唑来膦酸逐渐在全球80多个国家和地区获得批准。唑来膦酸用于治疗恶性肿瘤所致高钙血症疗效满意。以及唑来膦酸用于治疗多发性的骨髓瘤和实体瘤的骨转移均有良好的疗效。该药唑来膦酸能有效的治疗高钙血症患者。同时，唑来膦酸对于晚期肿瘤骨转移和变形性骨炎，可以降低骨相关事件的发生。唑来膦酸能够明显缓解患者症状，提高患者生活质量。唑来膦酸生物活性目前已被临床前试验证实。唑来膦酸是至今已发现的双膦酸盐类药物中抗骨吸收能力最强的。唑来膦酸作用约是前几代双膦酸盐类药物的100倍到850倍。唑来膦酸同时也是目前FDA批准对实体瘤骨转移有效的双膦酸盐药物之一。我们将唑来膦酸治疗脊柱破骨细胞瘤，发现其治疗效果确切。但是，我们对于唑来膦酸抑制破骨细胞功能的特点尚未完全了解。因此我们课题组设计了此项实验研究，目的是通过实验手段明确唑来膦酸抑制体外培养破骨细胞功能的特点。 方法：取6周龄C57小鼠骨髓单核细胞体外培养，由小鼠骨髓单核细胞诱导分化产生破骨细胞。实验组根据体外培养液中加入唑来膦酸的浓度不同。逐级分为：1×10-8mol/L，1×10-7mol/L，1×10-6mol/L，1×10-5mol/L，1×10-4mol/L。并且实验设置不含有任何双膦酸盐类药物的缓冲液作为对照组。通过抗酒石酸酸性磷酸酶染色（TRAP）；进行多核细胞计数。计算通过滤网细胞计数。进行附壁细胞计数和骨吸收陷窝计数。分别观察不同浓度唑来膦酸对体外培养破骨细胞的抑制作用特征。 结果：OCLs早期（60min）即附壁生长，培育5天后，发现随着唑来膦酸浓度的增大，实验组多核细胞数量随着浓度的增加而减少。唑来磷酸抑制体外破骨细胞形成的最低有效抑制浓度为 1×10-6mol/L。在1×10-5mol/L浓度下抑制破骨细胞迁移和骨吸收的作用更为显著；在1×10-4mol/L浓度下效果进一步增强，但浓度和抑制能力相关曲线逐渐趋于平缓。 小结：不同浓度唑来膦酸对破骨细胞分化形成、附壁、迁移和骨吸收作用的影响程度不同。1×10-6mol/L浓度的唑来膦酸有明显抗破骨细胞作用。 第二部分 关于唑来膦酸和伊班膦酸抑制破骨细胞特征比较的实验研究 目的：鉴于之前培养破骨细胞的经验，我们进一步对于伊班膦酸抑制破骨细胞的特征进行研究。唑来膦酸和伊班膦酸均为临床工作中常用的双膦酸盐类药物。在治疗破骨细胞瘤的过程中发现，当伊班膦酸的抑制作用减弱，破骨细胞瘤复发时，应用唑来膦酸治疗复发的破骨细胞瘤依然有效。同时，在临床应用中发现，静脉应用4mg唑来膦酸的药物作用效果较强，但是药物不良反应发生率较高。如：流感样症状、下颌骨坏死、肾功能异常、发热等。静脉应用4mg伊班膦酸的药物作用效果虽然较唑来膦酸弱，但是这些不良反应发生率及程度均较轻。我们此次研究即通过体外实验研究的方法，发现唑来膦酸和伊班膦酸抑制破骨细胞特征。通过比较唑来膦酸和伊班膦酸的抑制曲线，发现唑来膦酸和伊班膦酸的最低有效浓度，以此来指导临床应用。 方法：取6周龄C57小鼠骨髓单核细胞体外培养，由小鼠骨髓单核细胞诱导分化产生破骨细胞。唑来膦酸组根据体外培养液中加入唑来膦酸的浓度不同。进一步逐级分为：1×10-8mol/L，1×10-7mol/L，1×10-6mol/L，1×10-5mol/L，1×10-4mol/L，1×10-3mol/L。伊班膦酸组根据体外培养液中加入唑来膦酸的浓度不同。逐级分为：1×10-8mol/L，1×10-7mol/L，1×10-6mol/L，1×10-5mol/L，1×10-4mol/L，1×10-3mol/L。并且实验设置不含有任何双膦酸盐类药物的缓冲液作为对照组。通过抗酒石酸酸性磷酸酶染色（TRAP）；进行多核细胞计数。计算通过滤网细胞计数。进行附壁细胞计数和骨吸收陷窝计数。分别观察不同浓度唑来膦酸和伊班膦酸对体外培养破骨细胞的抑制作用特征，并对两者进行比较。 结果：OCLs培育5天后，发现随着唑来膦酸和伊班膦酸浓度的逐级增大，唑来膦酸组和伊班膦酸组多核细胞数量随着浓度的增加而减少。唑来磷酸抑制体外破骨细胞形成的最低有效抑制浓度为1×10-6mol/L。在1×10-5mol/L浓度下抑制破骨细胞迁移和骨吸收的作用更为显著；在1×10-4mol/L、1×10-3mol/L浓度下效果进一步增强，但浓度和抑制能力相关曲线逐渐趋于平缓。然而，伊班磷酸抑制体外破骨细胞形成的最低有效抑制浓度为1×10-5mol/L。在1×10-4mol/L浓度下抑制破骨细胞迁移和骨吸收的作用更为显著；在1×10-3mol/L浓度下效果进一步增强，但浓度和抑制能力相关曲线逐渐趋于平缓。 小结： 伊班膦酸在1×10-5mol/L浓度下才能发挥有效抗破骨细胞作用，为最低有效抑制浓度。相比，1×10-6mol/L浓度的唑来磷酸即有明显的抗破骨细胞作用。 第三部分 基于双膦酸盐类药物辅助治疗脊柱破骨细胞瘤的临床研究 目的:破骨细胞瘤属于良性的侵袭性的肿瘤，发生于四肢的骨巨细胞瘤治疗方法及手术种类多样，并且治疗效果好。但是脊柱的骨巨细胞瘤会造成严重的后果。手术操作空间较小，术中的出血较多，脊髓在手术过程中可能出现损伤造成术后的神经症状。并且，脊柱骨巨细胞瘤尤其是骶骨的骨巨细胞瘤治疗尤为棘手。术中出血较多，手术视野模糊，造成神经分布及走形术中分辨不清。同时，扩大切除的副作用非常大，出血多可以导致休克，神经损伤可以造成大小便失禁及瘫痪。但是脊柱破骨细胞瘤仍然难以完全刮除，术后复发率非常高，文献报道甚至高达百分之五十。但是临床发现脊柱破骨细胞瘤切刮术后应用化疗无效。传统的辅助治疗为放射治疗，但是放射治疗可能引起伤口难以愈合、破骨细胞肿瘤的肉瘤变。因此，本研究回顾性分析脊柱破骨细胞瘤术后采用不同辅助治疗方法的临床病例进行统计学分析，旨在进一步完善脊柱破骨细胞瘤切刮术后的辅助治疗方法。 方法:2008年7月至2016年7月，回顾性分析128例脊柱破骨细胞瘤患者，在华北地区六个地级市开展脊柱破骨细胞瘤术后辅助治疗方法的临床病例进行统计学研究。唑来膦酸组患者33例，脊柱切刮植骨融合内固定术后每月应用唑来膦酸4mg治疗，疗程24个月。伊班膦酸组患者32例，脊柱切刮植骨融合内固定术后每月应用伊班膦酸4mg治疗，疗程24个月。常规放疗组患者31例，术后应用常规放疗。即采用直线加速器X射线进行照射。照射野为肉眼所见的破骨细胞瘤；以及肿瘤床边缘向外扩大2cm。照射肿瘤吸收剂量为30到50Gy，每次2Gy，每周5次。狄诺塞麦组患者32例，脊柱切刮植骨融合内固定术后每月应用狄诺塞麦皮下注射120mg治疗，疗程24个月。所有脊柱破骨细胞瘤患者术前必须行MRI检查。同时所有患者术前及术后随访均行脊柱正侧位X线、脊柱椎体CT平扫及二维重建检查。对四组患者的实际手术时间、术中出血量、术后伤口愈合情况、伤口引流量等指标进行统计学比较。同时比较四组患者术后采用辅助治疗的临床治疗效果评分、破骨细胞肿瘤复发率、病灶骨化率。术后辅助治疗的不良反应发生情况。 结果: 本临床研究对脊柱切刮植骨融合内固定术后患者规律随访26个月到86个月，平均58个月。对四组患者的实际手术时间、术中出血量、术后伤口愈合情况、伤口引流量等指标进行统计学比较无明显学意义(P﹥0.05)。四组患者术后临床疗效VAS评分和ODI评分比较有明显统计学意义(P﹤0.01)。唑来膦酸组术后肿瘤复发率为6.0%，伊班膦酸组为12.5%，常规放疗组为32.2%，狄诺塞麦组为3.1%。四组术后肿瘤复发率比较有统计学意义(P﹤0.01)。唑来膦酸组椎体修复重建率为86.6%，伊班膦酸组为76.2%，常规放疗组为58.5%，狄诺塞麦组为92.8%。四组术后椎体修复重建率比较有统计学意义(P﹤0.01)。唑来膦酸组不良反应发生率为51.5%，伊班膦酸组为31.2%，常规放疗组皮肤红肿及伤口愈合差等不良反应发生率为51.6%，狄诺塞麦组为12.5%。四组术后不良反应发生率比较有统计学意义(P﹤0.01)。 小结: 脊柱骨巨细胞瘤切刮植骨术后仅应用常规放疗的肿瘤复发率依然较高。唑来膦酸、伊班膦酸、狄诺塞麦均能够明显降低脊柱骨巨细胞瘤切刮植骨术后复发率。 第四部分 基于胸椎破骨细胞瘤术后应用唑来膦酸的临床疗效观察 目的: 胸椎破骨细胞瘤虽然多属于侵袭性的良性肿瘤。但是，由于胸椎解剖结构特殊，胸椎破骨细胞瘤的切刮术中椎体后方的胸髓意外损伤非常容易造成截瘫、大小便失禁。因此，对于胸椎的破骨细胞瘤治疗非常棘手。胸椎破骨细胞瘤的切刮手术比较困难。术者必须要尽量在出血的模糊视野中尽量切刮肿瘤。同时，要尽量避免损伤脊髓。因此传统的胸椎破骨细胞瘤切刮手术很难将肿瘤病灶清除干净。基于胸椎破骨细胞瘤的难治性，学者们在临床工作中进行了反复的探索。摸索胸椎破骨细胞瘤治疗经验。部分学者通过改良手术方式，完整切除及次全切除病变椎体；部分学者通过术后规律的辅助治疗降低术中并发症及防止肿瘤术后复发。因此，本研究通过分析胸椎破骨细胞瘤改良手术方式及术后规律辅助治疗方法的实际手术时间、术中出血量、术后伤口愈合情况、伤口引流量、肿瘤复发率、病灶骨化率、不良事件发生情况等指标，旨在进一步讨论此两种不同思维指导下治疗方式的临床疗效。 方法:2011年7月至2016年7月，回顾性分析62例胸椎破骨细胞瘤患者。整体切除组患者32例，行胸椎破骨细胞瘤整体切除植骨融合内固定术。病灶切刮组患者30例，行胸椎破骨细胞瘤切刮植骨融合术后每月应用唑来膦酸4mg治疗，疗程24个月。所有胸椎破骨细胞瘤患者术前必须行MRI检查。同时所有患者术前及术后随访均行脊柱正侧位X线、脊柱椎体CT平扫及二维重建检查。对两组患者的实际手术时间、术中出血量、术后伤口愈合情况、伤口引流量等指标进行统计学比较。同时比较两组患者的术后临床治疗效果评分、破骨细胞肿瘤复发率、病灶骨化率。围手术期以及术后不良事件发生情况。 结果: 本临床研究对脊柱切刮植骨融合内固定术后患者规律随访25个月到58个月，平均36个月。对两组患者的实际手术时间、术中出血量、术后伤口愈合情况、伤口引流量等指标进行统计学比较有明显学意义(P﹤0.01)。两组患者术后临床疗效VAS评分和ODI评分比较有明显统计学意义(P﹤0.01)。整体切除组术后肿瘤复发率为6.3%，病灶切刮组为6.7%。两组术后肿瘤复发率比较无统计学意义(P﹥0.05)。整体切除组病灶骨化率为89.6%，病灶切刮组为86.5%。两组术后不良反应发生率比较无统计学意义(P﹥0.05)。整体切除组不良事件发生率为53.3%，病灶切刮组为12.5%。两组术后不良反应发生率比较有统计学意义(P﹤0.01)。 小结: 临床研究发现胸椎破骨细胞瘤整体切除植骨融合内固定术是一种有效降低术后肿瘤复发率的手术方式。胸椎骨巨细胞瘤切刮植骨手术风险相对较小，术后应用双膦酸盐类药物辅助治疗亦取得良好临床效果。 结论： 1.双膦酸盐类药物在体外实验中可明显抑制破骨细胞的形成、迁移、吸附、骨吸收等作用。 2.临床研究发现双膦酸盐类药物对于术后复发的破骨细胞瘤有明确的抑制作用，适合原发及复发破骨细胞瘤术后的辅助治疗，可以逐渐临床应用。 3. 收起