摘要: 本实验研究目的是以Narcotrend(NT)作为丙泊酚闭环靶控输注的反馈指标，对闭环系统进一步升级优化实现NT-丙泊酚全自动闭环靶控输注，并临床验证其可行性、安全性和可靠性。 选择空军总医院拟择期全麻下行胃肠道肿瘤切除手术的患者160例，其中男97... 展开 本实验研究目的是以Narcotrend(NT)作为丙泊酚闭环靶控输注的反馈指标，对闭环系统进一步升级优化实现NT-丙泊酚全自动闭环靶控输注，并临床验证其可行性、安全性和可靠性。 选择空军总医院拟择期全麻下行胃肠道肿瘤切除手术的患者160例，其中男97例，女63例，年龄18～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为闭环靶控输注组（Closed-loop target-controlled infusion，CLTCI组n=80例）和开环靶控输注组（Open-loop target-controlled infusion，OLTCI组n=80例）。CLTCI组麻醉诱导前设定目标NT值(Narcotrend index，NTI)，麻醉诱导和维持均是TCI泵根据实际NTI的变化自动调节丙泊酚的血浆靶浓度以维持NTI在28～38之间。OLTCI组麻醉诱导和维持以NTI为镇静参考指标，丙泊酚初始血浆靶浓度为5.5ug/ml，麻醉过程中麻醉医生根据自身临床经验手动调节丙泊酚血浆靶浓度以维持NTI在28～38之间。两组患者麻醉诱导开始时启动丙泊酚TCI泵，待意识消失后采用四个成串刺激(Train of four，TOF)方式刺激尺神经对肌松监测进行标定，闭环输注顺苯磺酸阿曲库铵，诱导剂量0.25mg/kg，同时静脉注射舒芬太尼0.3～0.5ug/kg，当NTI≤46且TOF的T1消失时行气管插管，插管成功后连接呼吸机进行机械通气（潮气量8ml/kg，呼吸频率10～16次/分，吸呼比1∶2），同时连接PETCO2监测呼末CO2，根据动脉血气和PETCO2调节呼吸参数，维持PaCO2在35～45mmHg。两组麻醉方式均采用全凭静脉麻醉，麻醉维持期均采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注，瑞芬太尼靶浓度根据麻醉医生临床经验手动调节，调节范围为4～8ng/ml;顺苯磺酸阿曲库铵闭环输注，设定增药反馈条件计数2，维持速度0.02mg·kg-1·h-1，增药速度0.5mg·kg-1·h-1。诱导期定义为从丙泊酚开始输注到NTI＜46且持续15s并完成气管插管，维持期定义为从诱导期结束到丙泊酚和瑞芬太尼停止输注。术中常规监测BP、HR、ECG、PETCO2、NTI、CVP、有创动脉压和动脉血气，术中观察并记录两组患者麻醉诱导前(t0)、意识消失(t1)、插管成功即刻(t2)、插管后1min(t3)、切皮前5min(t4)、切皮(t5)、术中探查(t6)、关腹膜(t7)等各时间点的NTI、平均动脉压(MAP)、HR及t0、t4～t6的动脉血气，同时采取动脉血3ml，离心取血浆置于EP管放在-20℃冰箱备用，随后采用高效液相色谱法检测血浆丙泊酚浓度，记录麻醉时间、苏醒时间（睁眼时间）、拔管时间及丙泊酚、瑞芬太尼用量和血管活性药物的使用情况，术后随访并记录恶心、呕吐和术中知晓等不良反应的发生情况，术毕导出TCI泵输注的详细数据并统计靶控泵的调节频率、充分麻醉(20＜NTI＜46)所占时间百分比、浅麻醉(NTI＞46)所占时间百分比、深麻醉(NTI＜20)所占时间百分比及TCI系统性能的评价指标:总体分数(Global score，GS)、摆动度(Wobble)、执行误差绝对值中位数(Median absolute performance error，MDAPE)。 结果: 1、MAP、HR的变化比较: 组内比较:两组患者t1～t7时间点的MAP均较t0时间点显著降低(P＜0.05)。两组患者t1、t2、t4～t7时间点的HR均较t0时间点显著降低(P＜0.05)，t3时间点的HR与t0时间点比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 组间比较:OLTCI组患者t3、t6时间点的MAP较CLTCI组明显升高(P＜0.05)，t4时间点的MAP较CLTCI组明显降低(P＜0.05);OLTCI组患者t2、t3时间点的HR较CLTCI组明显升高(P＜0.05)。其它时间点的MAP、HR变化两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 2、NTI的变化比较: 2.1组间比较:OLTCI组患者t2、t3时间点的NTI较CLTCI组明显升高(P＜0.05)，t4、t5时间点的NTI较CLTCI组降低(P＜0.05)，其它时间点变化两组比较无明显差异(P＞0.05)。 2.2麻醉诱导期和维持期麻醉深度维持的比较: 诱导期:两组的诱导时间、诱导结束后3min内NTI＜20持续时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，CLTCI组诱导结束后3min内NTI＞46的持续时间显著低于OLTCI组(P＜0.05)。 维持期:CLTCI组充分麻醉所占时间百分比明显高于OLTCI组(P＜0.05)，深麻醉和浅麻醉所占时间百分比均低于OLTCI组(P＜0.05); 3、TCI性能评估指标的比较: 两组GS评分、Wobble和MDAPE比较，CLTCI组均低于OLTCI组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的TCI性能指标均在临床允许范围内，即MDPE＜15％,MDAPE＜30％。 4、丙泊酚血浆药物浓度的比较: 组内比较:两组丙泊酚相同时间点的Cm与Cp比较，Cm＞Cp，但差异无统计学意义(P＞0.05)。 组间比较:CLTCI组与OLTCI组在t1～t5时间点的Cm值比较差异有统计学意义(P＜0.05) 5、丙泊酚和瑞芬太尼的平均速度、平均靶浓度及调节频率的比较: 两组瑞芬太尼的平均速度、靶浓度、调节频率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，丙泊酚的平均速度、靶浓度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，CLTCI组丙泊酚的调节频率明显高于OLTCI组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 6、血管活性药物使用情况及术中PaO2和PaCO2的比较: 两组患者阿托品、麻黄碱、艾司洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油的使用量及术中PaO2和PaCO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。 7、麻醉苏醒时间、拔管时间及麻醉并发症发生率的比较: CLTCI组的麻醉苏醒时间、拔管时间明显短于OLTCI组(P＜0.05);两组术中知晓、体动反应及术后寒战、恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论: NTI指导下的丙泊酚闭环靶控输注较开环靶控诱导期和维持期的麻醉深度平稳，NTI波动幅度小，循环稳定，术毕苏醒快，拔管时间短，说明优化后的闭环系统应用于胃肠道手术是安全可行的。 收起