摘要: 目的:研究缺血后适应(ischemic postconditioning，IPost)对发病12h内的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(primary pereutaneous coronaryintervention，PPCI)术中再灌注心肌... 展开 目的:研究缺血后适应(ischemic postconditioning，IPost)对发病12h内的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(primary pereutaneous coronaryintervention，PPCI)术中再灌注心肌的保护作用。 方法:选择2012年12月至2014年12月就诊于河北医科大学第三医院心血管内科，首次诊断为急性STEMI、符合PPCI条件且同意行此治疗的110名患者作为研究对象。入选标准:(1)患者STEMI的诊断符合中华医学会心血管病学分会2010版中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》:心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据:①心肌缺血临床症状②心电图出现新的相邻2个以上导联ST段抬高或左束支传导阻滞③心电图出现病理性Q波④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常;(2)18岁＜年龄＜75岁;(3)发病时间≤12 h;(4)冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)显示梗死相关动脉(infarct-related artery, IRA)心肌梗死溶栓试验(thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI)血流分级为0级或1级。排除标准:(1)心脏骤停、心源性休克者;(2)严重慢性心力衰竭者或合并室间膈穿孔、二尖瓣腱索或乳头肌断裂者;(3)既往瓣膜置换、心脏移植、心肌梗死(myocardialinfarction，MI)、经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术者或MI前48h内有心绞痛发作者;(4)已行溶栓治疗者;(5)已知有凝血功能障碍、血友病、血小板减少症者;(6)严重肝、肾、呼吸功能不全，肿瘤，严重感染，主动脉夹层者;(7)有颅内出血、眼底出血、活动性消化性溃疡等出血性疾病者;(8)对阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、造影剂过敏者;(9)IRA有1级及以上侧支循环保护者;(10) IRA为左主干或其他冠状动脉闭塞合并左主干严重狭窄者;(11)妊娠、哺乳期妇女;(12)不同意参加本研究者。试验方案得到本院伦理委员会批准，所有患者均自愿参加并按时随访。患者签署知情同意书后按就诊时间顺序依次编号，编号为奇数者入后适应组，编号为偶数者入对照组。所有患者入院后给予监护、吸氧等基本处理，未服用过阿司匹林的患者给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者给予100～300 mg口服;未服用过氯吡格雷者给予氯吡格雷负荷量600 mg，术前6h或更早服用者，给予300 mg口服。完善血压、心率测量及心肌酶谱、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponinⅠ，cTnⅠ)、肝肾功能、术前八项、心电图等相关化验检查。 由有10年以上介入经验的心血管内科主任医师于入院90min内按标准操作实施PPCI，后适应组IRA开通后1 min内，于病变上游以低压(4-6atm)充盈经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronaryangioplasty, PTCA)球囊30s以阻断血流，再回缩球囊30 s以开放血流，共循环4次，完成此操作后由主要术者决定是否置入冠脉内支架;对照组开通IRA后5 min内不施加任何干预，之后行常规操作。术中一旦发生低血压、冠状动脉无再流(coronary no reflow, CNR)、致命性心律失常等则由主要术者依据具体情况选择血管活性药、抗栓药、抗心律失常药或临时起搏器、电除颤等处理。记录两组患者的基线资料，包括性别、年龄、吸烟史、基础疾病（高血压、2型糖尿病、血脂异常）、心率、平均动脉压、体重指数、入院cTnⅠ数值、入院前用药情况、发病时间、就诊-球囊扩张(door-to-balloon，DTB)时间;手术资料，包括IRA、病变血管数、支架置入情况、支架直径、支架长度、术中用药、PPCI后TIMI血流分级、TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)及致命性心律失常发生情况;术后资料，包括术后用药，术后ST段回落率(ST-segmentresolution，STR)，手术次晨、术后1周的cTnⅠ数值，术后1周、1个月、3个月的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室壁运动积分指数(wall motion score index，WMSI)及术后3个月主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACE)发生情况。 结果: 1、所有患者行CAG后发现后适应组有4例患者不符合要求，对照组有8例患者不符合要求，均排除。最终后适应组患者51例，对照组患者47例。两组患者基线资料无统计学差异(P＞0.05），具有可比性（见Table1）;在术中用药、病变血管分布、支架置入情况、支架直径、支架长度等手术资料方面均无统计学差异(P＞0.05），具有可比性(见Table2);在术后用药、出院用药等术后资料方面均无统计学差异(P＞0.05），具有可比性(见Table3)。 2、心脏灌注情况 2.1 TIMI血流分级两组无再流发生率比较，差异有统计学意义(7.84％vs.23.40％,P=0.033)。（见Table3) 2.2 TMPG两组TMPG＜3级者所占比例比较，差异有统计学意义(25.49％ vs.36.17％,P=0.047)。(见Table3) 2.3 STR两组ST段完全回落者所占比例比较，差异有统计学意义(60.78％ vs.40.43％, P=0.045)。(见Table3) 3、心律失常发生情况两组致命性心律失常发生率比较，差异有统计学意义(5.88％ vs.19.15％,P=0.045)。（见Table3) 4、cTnⅠ两组手术次晨cTnⅠ比较，差异有统计学意义(7.89±3.96 vs.9.53±3.78μg/L，P=0.038);两组术后1周cTnⅠ比较，差异有统计学意义(0.13±0.16 vs.0.23±0.23μg/L, P=0.016)。(见Table3) 5、心脏功能 5.1 LVEF两组术后1周、术后1个月LVEF差异无统计学意义(P＞0.05);术后3个月LVEF差异有统计学意义(55.76±6.35％ vs.52.87±7.48％,P=0.041)。（见Table3) 5.2 WMSI两组术后1周WMSI差异无统计学意义(1.04±0.06 vs.1.06±0.07，P=0.065);术后1个月WMSI差异有统计学意义(1.07±0.08 vs.1.11±0.12，P=0.048);术后3个月WMSI差异有统计学意义(1.04±0.06 vs.1.07±0.10,P=0.030)。（见Table3) 6、MACE发生情况两组术后3个月MACE发生率差异有统计学意义(3.92％ vs.17.02％,P=0.032)。(见Table3) 结论: PPCI术中应用IPost对发病12h内的急性STEMI患者具有心脏保护作用，可提高心脏灌注水平、减少无再流的发生、降低心肌梗死面积、抑制再灌注性心律失常、改善心脏功能及预后，能够更安全、有效地挽救心肌，使STEMI患者从再灌注治疗中获得更大收益。 收起