摘要: 20世纪90年代初内镜鼻窦外科技术从欧洲传入我国，经国内同仁10余年的不懈努力而获得了长足发展，与发达国家的技术水平日益临近。尽管如此，我们应清醒看到临床工作中仍有不少亟待解决的重要问题。慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者内镜鼻窦手术后用什么方法和... 展开 20世纪90年代初内镜鼻窦外科技术从欧洲传入我国，经国内同仁10余年的不懈努力而获得了长足发展，与发达国家的技术水平日益临近。尽管如此，我们应清醒看到临床工作中仍有不少亟待解决的重要问题。慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者内镜鼻窦手术后用什么方法和手段评估疗效更加人文与科学?手术疗效的优劣与哪些因素密切相关?这些问题具有重要临床价值，值得深入探讨与研究。医学技术进步的终极目标是提高疾病的诊疗水平，从而达到改善人类生活质量的目的。早在上世纪90年代中期欧美国家就开始将生活质量的评估体系引入到内镜鼻窦手术中，作为衡量疗效最重要的指标之一，现已被普遍接受与推广。我国内镜鼻窦手术对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者生活质量影响的评估工作迄今仍然一片空白，现有的评估方法仍局限于术后内镜检查等单一非终极指标。 本研究通过引进国外成熟的症状视觉模拟评估(VAS)量表、医学结局研究简化量表-36(SF-36)与鼻腔-鼻窦结果测试-20(SNOT-20)生活质量的评估量表，以及Lund-Mackay鼻窦CT影像与内镜的量化评估系统，并结合鼻腔纤毛传输功能的检测，拟构建一个内镜鼻窦手术的主客观量化评估体系；同时，从手术学、解剖学、变态反应、细菌学、血液学、组织学、患者依从性、生活方式、与生活环境等多个方面进行前瞻性研究，探询影响内镜鼻窦手术疗效的相关因素，以达到提高疾病的诊疗水平，从而达到改善患者生活质量的目的。 目的 调查慢性鼻．鼻窦炎鼻息肉对患者生活质量的影响以及内镜鼻窦手术治疗的有效作用，构建综合的主客观量化评估体系；探究与生活质量、手术疗效相关的各种临床与社会医学因素，促进疾病的诊疗水平。 材料与方法 通过引进和汉化VAS、SF-36、SNOT-20和Lund-Mackay鼻窦分期系统，前瞻性随机对照研究120例慢性鼻．鼻窦炎鼻息肉患者术前和术后3月、6月、9月、12月的症状与生活质量，以及进行内镜检查和鼻腔纤毛传输功能检测，利用SPSS11.0统计软件对研究评估体系各种方法的相互关系进行相关性分析，筛选出合理、有效的主客观评估指标。 采用双变量相关分析与线性多重逐步回归分析，对患者的手术质量、手术范围、病变性质、病变范围、解剖畸形、变态反应、术前术后需氧菌(设立对照组)、术前术后外周血白细胞(设立对照组)、血嗜酸粒细胞阳离子蛋白、术前术中术后黏膜组织学(设立对照组)、患者的依从性、生活方式与生活环境等临床与社会医学因素评估的结果与手术疗效之间进行相关分析，筛选主要的影响因素。 结果 对国内首次使用的中文版量表SNOT-20进行检验，其可行性、反应尺度、信度、效度和反应度指标均获通过。通过VAS评估，术后3月、12月评分两次出现明显下降(P<0.05)，术后12月单个症状总分平均下降9.87分，减轻比例为34.68％，总体症状评分平均下降1.82分，减轻比例为43.86％。从每个症状的具体分布来看，无论术前还是术后，无论症状的严重性还是普遍性，位居前6位的始终是嗅觉减退、涕向后流、疲劳、鼻塞、涕向前流和头痛。 通过SF-36评估，与健康体检者相比，除社会功能和情感角色外，患者术前生理功能、生理角色、躯体疼痛、心理健康、活力和总体健康6个维度评分降低(P<0.05)，术后3月躯体疼痛、心理健康和活力3个维度恢复正常(P>0.05)，术后6月生理功能、生理角色和总体健康3个维度恢复正常(P>0.05)，维度总分亦同时恢复正常(P>0.05)。患者的QOL总体上需要6个月才能全面恢复常态。通过SNOT-20评估，患者术前20个条目及总分均高于健康体检者(P<0.05)，术后9月20个条目总分恢复正常(P>0.05)，术后12月5大条目总分恢复正常(P>0.05)。可见患者的QOL总体上需要12个月才能全面恢复常态。术前5大条目依次是要擤鼻涕、流脓鼻涕、睡眠质量不好、头昏和鼻涕向后流，术后3～12月依次是要擤鼻涕、流脓鼻涕、睡眠质量不好、鼻涕向后流和注意力不集中。 通过内镜检查评估，鼻窦黏膜水肿、囊泡评分以及内镜总分分别在术后3月、6月、9月明显下降(P<0.05)，而分泌物与瘢痕评分在术后12月与仍无改变(P>0.05)。可见分泌物的消褪需要更长时间。 通过鼻腔纤毛传输功能评估，术后6月部分患者(54.39％)的纤毛传输速度[(6.74±1.73)mm／min]得到恢复，术后12月大部分患者(91.96％)的纤毛传输速度[(6.85±1.68)mm／min]恢复正常[(7.07±1.14)mm／min]。 综合以上分析，主客观评估既存在许多一致性，评估结果横向之间相互关联，如症状与OOL术前术后均存在相关性，内镜检查与术后纤毛运动功能存在相关性，与症状以及术后某一时段的QOL亦存在相关性，术前鼻窦CT影像与内镜和症状存在相关性；同时，主客观评估又存在明显差异性，评估结果之间纵向不同步。总体而言，丰观评估方法反应灵敏，而客观评估方法表现稳定。 通过线性多重逐步回归分析，哮喘病史(X<,9>)、病变类型(X<,14>)、鼻部手术史(X<,11>)和城乡来源(X<,3>)进入SF-36评估的QOL回归模型，回归方程：Y=579.44-160.98X<,9>+40.33X<,14>-20.97X<,11>-37.74X<,3>；城乡来源(X<,3>)、性别(X<,1>)、病变性质(X<,13>)和哮喘病史(X9)进入SNOT-20评估的回归模型，回归方程：Y=19.79+5.07X<,3>-3.14x<,1>+3.89X<,13>+6.78X9。综合分析，患者QOL的影响因素主要包括性别、城乡来源、哮喘病史、鼻部手术史、病变类型和病变性质6个因素，其中女性、城市来源、慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉是保护因素，而男性、农村来源、哮喘病史、鼻部手术史、真菌性鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉是危害因素。 通过疗效的单因素相关分析，手术范围与术后12月内镜评分正相关(0.57≤r≤0.68)，手术质量与术后3月、6月内镜评分负相关(-0.18≤r≤-0.21)；解剖变异与内镜评分不相关(P>0.05)，病变范围与术后12月内镜评分正相关(0.62≤r≤0.70)；Hx2组变应原抗体含量与术后各个时期的内镜评分正相关(0.21≤r≤0.33)，Phadiatop抗体含量与术后3～9月内镜评分正相关性(0.2l≤r≤0.26)，而Exl组、Fx5E组变应原及TIgE抗体含量与其均不相关(P>0.05)；术前需氧菌感染率与术后12月内镜评分负相关(r=-0.22)，而术后需氧菌感染率与其不相关(P>0.05)；外周血ECP／EOS比值与术前内镜评分正相关(r=0.21)，白细胞总数与各类型血细胞数量与术前术后内镜评分均不相关(P>0.05)；黏膜组织的淋巴细胞比例与术前术后内镜评分负相关(-0.27≤r≤-0.42)，浆细胞、嗜酸粒细胞比例与术前术后内镜评分正相关(0.30≤r≤0.48，0.31≤0.38)：饮食规律、烟酒嗜好、运动习惯、卫生习惯、居住环境以及工作环境等因素与术前术后内镜评分均不相关(P>0.05)；患者各方面治疗的依从性与术后内镜评分均存在相关性(P<0.05，0.23≤r≤0.54)。 通过疗效的线性多重逐步回归分析，病变范围(X<,8>)、血ECP／EOS比值(X<,17>)和病变类型(X<,7>)最终进入内镜评估的疗效回归模型，回归方程：Y=-0.37+0.26X<,8>+0.002X<,17>+1.51X<,7>，患者的病变范围越小、血ECP／EOS比值越低、慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉，手术疗效越好。 结论 1．慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉对患者的生活质量造成明显而广泛的负面影响。 2．内镜鼻窦手术可以有效地改善慢性鼻．鼻窦炎鼻息肉患者的生活质量。 3．性别、城乡来源、哮喘病史、鼻手术史、病变类型和病变性质是影响慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者生活质量的重要因素。 4．构建以生活质量和内镜检查为主体的内镜鼻窦手术治疗慢性鼻．鼻窦炎鼻息肉的主客观评估体系。 5．手术范围、手术质量、病变类型、病变范围、变态反应、细菌感染、外周血ECP／EOS比值、组织嗜酸粒细胞、浆细胞、淋巴细胞数量以及治疗依从性等因素与慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者内镜鼻窦手术疗效之间均存在相关性，其中病变范围、血ECP／EOS比值和病变类型是主要的影响因素。 6．解剖变异、生活方式和生活环境等因素与手术疗效之间可能无相关性。 收起