摘要: 背景： 胸部枪弹伤为严重的创伤，由于常常伤及肋骨、肋间动脉，并发血气胸、呼吸衰竭、循环衰竭，存活率很低。胸部枪弹伤约占战争时期全部受伤者的12％，平时胸部枪弹伤的发生率为3.1％～11.8％之间，平均为7.9％，但在一些枪支管理不严的国家，... 展开 背景： 胸部枪弹伤为严重的创伤，由于常常伤及肋骨、肋间动脉，并发血气胸、呼吸衰竭、循环衰竭，存活率很低。胸部枪弹伤约占战争时期全部受伤者的12％，平时胸部枪弹伤的发生率为3.1％～11.8％之间，平均为7.9％，但在一些枪支管理不严的国家，胸部枪弹伤发生率有的竟高达23％⑴。现代武器致伤力显著增大，使伤情更加复杂，死亡率更高，有资料统计⑵，战场上，胸部枪弹伤死亡率高达60.1％，其中心脏枪弹伤抵达医院前死亡率最高。死亡原因早期多为心脏、大血管损伤和失血性休克、呼吸衰竭，经抢救复苏后常死于急性呼吸窘迫综合征等。由于胸部枪弹伤早期死亡率非常高，人们忙于进行心肺复苏，很难有时间观察胸部以外的其他脏器改变，但是，随着抢救水平的提高，伤者存活时间不断延长，以及对远达效应的深入研究，人们也开始关注胸部枪弹伤后全身脏器的改变。 目的： 通过制作胸部枪弹伤动物模型，利用超声检查、荧光素眼底血管造影观察胸部枪弹伤后早期眼组织、血管变化、分析血流动力学参数，并结合病理检查，进行对照分析，了解胸部枪弹伤后眼部组织结构、视网膜血流灌注及功能改变。 材料与方法： 1.实验动物：小型猪10只，雌雄各半，体重15.0-17.8kg。 2.麻醉：氯胺酮15mg/kg、阿托品0.02mg/kg颈部肌注，待动物安静后固定，建立耳缘静脉通道，并以3g/L戊巴比妥钠静滴维持麻醉。 3.致伤情况：致伤武器为国产77式手枪，口径7.62mm，初速度320m/s，射距1m，室外靶场致伤。动物固定后，以右胸第5前肋间隙避开心脏及大血管略斜向外上(与垂直线成20.30度角)为射击路径，制作胸部贯通伤模型。 4.检查 (1)伤后立即检查伤口局部，测量出入口面积，伤口常规清创、加压包扎。肉眼及眼底镜观察眼情况。 (2)超声检查：仪器：ALOKA-5500型彩色多普勒超声诊断仪。分别于动物伤前及伤后1/2、6、12、24小时对双眼进行检测，观察眼部各组织，并测量视网膜中央动脉的收缩期最大血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)。 (3)荧光素眼底血管造影检查：仪器：日本佳能CF-60UD眼底照相机，常规拍摄彩照、黑白照，并拍摄荧光眼底照片，计算耳-视网膜循环时间(E-RCT)、视网膜循环时间(RCT)、视网膜完全充盈时间。 5.取材及标本处理：动物死亡或处死后立即解剖，取出各组织脏器，作光镜检查。 6.统计学处理：采用SPSS统计学软件对所有结果进行处理分析。 主要结果： 1.眼外观：20只眼伤前观察均未见异常，伤后存活7只猪(14只限)中6只眼角膜混浊，4只眼玻璃体轻度混浊，其余未见异常。 2.二维超声表现：伤后眼形态大小正常，层次清楚，4只眼玻璃体少许点状强回声，其中2只可见部分性玻璃体后脱离(PVD)，1只伴有局限性视网膜浅脱离，球后未见异常回声。 3.彩色多普勒血流成像：致伤后24h内，视网膜中央动脉PSV、EDV均减低，RI增大，较伤前有显著改变(P＜0.05)；伤后24小时，存活动物视网膜中央动脉PSV、EDV缓慢回升，RI也逐渐下降。 4.眼底照相结果：伤前及伤后眼底均未见出血、渗出。 5.荧光素眼底血管造影：E-RCT：致伤前(7.0±0.6)秒，伤后1小时(9.6±1.0)秒，延长1～4秒，较伤前有显著变化(P＜0.05)；RCT，致伤前(2.3±0.5)秒，伤后1小时(2，6±0.5)秒，延长0～1秒，较伤前无显著改变(P＞0.05)，视网膜完全充盈时间：伤前(12.6±0.8)秒，伤后1小时(25.6±2.4)秒，延长9～16秒，较伤前有显著变化(P＜0.01)。 6.病理结果 眼：虹膜、睫状体、脉络膜血管扩张、血细胞瘀积，视网膜神经纤维层水肿，偶见神经层与感觉层间少许渗液致局限性渗出性视网膜脱离。 肺：肺实质广泛充血、瘀血，肺泡壁毛细血管扩张、瘀血，肺泡上皮细胞水肿，间隔断裂，肺间质灶性急性炎细胞渗出，部分肺泡内充满大量血细胞，局部肺大泡形成。 心：心肌细胞局灶变性，毛细血管扩张、充血，间质水肿，纤维肿胀，偶见断裂，心内膜有不同程度出血。 脑：脑细胞疏松肿胀，血管周围间隙扩大，局灶神经元呈退行性改变，偶见灶性出血。 血管：主动脉弓内皮细胞肿胀，部分脱落呈不连续状，平滑肌细胞疏松，肺动脉及上腔静脉弹力内膜排列紊乱。 肝：小叶问静脉扩张瘀血，包膜下出血，肝窦内瘀血，肝细胞轻微肿胀。 脾：毛细血管扩张瘀血。 肾：间质瘀血，肾小管上皮细胞肿胀，球囊腔变小。 结论： 1.胸部枪弹伤后远隔部位脏器的损伤确实存在。 2.高频二维超声和彩色多普勒血流成像技术可为胸部枪弹伤后早期眼组织变化提供准确的参考依据，提高临床救治水平。 3.荧光素眼底血管造影证实胸部枪弹伤后，眼部循环速度明显减慢，由此带来的缺血、缺氧将导致视功能受损。 收起