摘要: 目前，政府主导下的农村新医改主要表现为大量的公共财政投入和密集的制度建设，然而这些举措却并未实现预期目标，出现了明显的政策偏差，并且最终造成了一种政府、患者（社会）和医院（医生）都不满意的意外结果。这种政策的意外结果构成了笔者的问... 展开 目前，政府主导下的农村新医改主要表现为大量的公共财政投入和密集的制度建设，然而这些举措却并未实现预期目标，出现了明显的政策偏差，并且最终造成了一种政府、患者（社会）和医院（医生）都不满意的意外结果。这种政策的意外结果构成了笔者的问题意识来源。全面考察农村新医改各项政策的具体实践过程，进而分析和解释其中的政策偏差现象并提出相应的解决办法，构成了本文的主要目标。本文主要基于富县这个中西部普通农业县的田野调查，采用将纵向的历史变迁梳理和横向的制度实践分析两个维度相结合的研究路径，探讨了在政府主导下的农村新医改过程中出现的问题，并试图提出相应的破解之策。 由于农村的医疗卫生事业的发展深度“嵌入”于国家自上而下的医疗卫生体制改革和农村自下而上的经济社会变迁的背景之中，因此，农村医疗卫生服务的供给过程便不仅可以看作是一个考察“政府与市场关系”的经济学或卫生经济学问题，而且也可以看作是一个透视“国家与社会关系”（或国家与农民关系）的社会学问题。由于当前农村新医改所面临的问题已远远超出“政府-市场”框架的解释能力和认识范围，通过引入“国家-社会”框架，将能有助于深化认识，并对接下来的农村新医改具体实践提供更具针对性和有效性的指导和建议。 社会学意义上的“国家-社会”分析框架主要关注的是在以国家力量为主要依托的、包括了现代市场和现代政府等在内的现代性因素进入尚具有传统性特征的乡村社会的过程中，那些包括了既有社会结构和文化、规范等要素在内的传统社会因素的反应、作用及其应对方式。其中，特别强调传统社会性因素和机制在这一现代化过程中的所具有的作用和价值等。具体就农村新医改这一研究主题而言，政府主导的卫生体制必须要在政府、市场和农民（社会）之间达成某种均衡，尤其是要注意调动农民及村社自身的主体性和积极性。笔者认为，自上而下的政府主导和基于村社的农民合作共同构成了农村医疗卫生服务供给的主要机制。 在“国家-社会”框架下，本文主要从纵向的农村卫生事业发展历程和横向的农村新医改的制度实践两个维度具体展开：首先是考察了新医改前的两个阶段农村医疗卫生事业建设的历程和模式，其次是分别考察了政府主导下的农村新医改阶段最主要的三项制度的实践过程及其面临的困境。首先是对于第一阶段即改革开放以前的考察。国民政府在建设现代卫生事业的过程中，不仅未能较好地体现政府主导作用，而且更为重要的是，也没有以农民为本位，积极发动农民，促成广大农民的积极参与和主体性，这是国民政府时期现代卫生事业不彰的根本原因；而集体时代的农村医疗卫生事业，主要是采取了将行政主导的体制和农民及村社本位的机制相结合的办法，最终快速、有效地推动了现代医疗卫生事业深入到农村社会之中，并取得了巨大成绩。其次是对于第二阶段即改革开放以后至新世纪以前的旧医改的考察。通过引入市场机制，从整体上看，卫生事业活力确实有所增强，卫生机构和卫生人员有所增加，卫生服务能力和服务质量也都有了明显的提高；然而，由于市场失灵的出现和普遍存在，不同区域之间，以及县乡村三级医疗卫生组织之间的差距越来越大，发展不平衡的问题越来越明显，从而严重影响了农村卫生事业的协调发展，“看病难、看病贵”问题日益突出并成为民众的不可承受之重。最后是对于第三阶段即新世纪以来政府主导下的农村新医改的考察。政府主导下的农村新医改中的三项主要制度都没有能够很好地实现预期目标，也即出现了政策偏差的现象。其中的关键原因就是在贯彻落实政府主导的原则的同时，没有能够考虑到农村的客观实际并调动农民的内在积极性。不过，笔者并非笼统地进行阐述和演绎，而是对新医改中的三项制度分别进行探讨： 第一，在政府主导下的农村卫生人才问题上，笔者认为，现行城乡同一的执业医师制度脱离了农村的客观实际，是导致农村卫生人才事业陷入短缺困境的关键原因。第二，在政府主导下的农民医疗费用负担问题上，笔者发现，新农合筹资量的剧增并没有减轻农民的疾病负担，而是让农民的疾病负担持续性地保持在了一个并不能够保障其避免陷入贫困之中的支出水平之上。新农合制度以大病统筹作为基本的制度定位和将新农合视为社会医疗保险的倾向，不仅违背了农村经济社会发展的客观实际，而且也不符合疾病治疗的基本规律。第三，在政府主导下的农村基本公共卫生服务均等化问题上，笔者发现，基本公共卫生服务均等化的各项服务主要采取了项目制的方式进行供给，从而非常明显地强化了政府内部“自上而下的决策机制”，导致农民参与决策的空间和主体性严重不足。 对于当前政府主导下的农村新医改所遭遇到的困境，必须超越“政府-市场”视角，引入强调社会机制的“国家-社会”分析框架。在后者看来，现代社会的建立过程本质上是现代性因素在整个社会弥散和建立的过程。然而，在此过程中，市场机制和行政机制都并不能自然而然地产生出新的社会秩序。这是因为，市场机制和行政机制都缺乏自律性，故而它们都有可能发生对于社会领域的过度扩展和僭越，也即进入市场失灵和政府失灵的领域，从而造成社会秩序的进一步混乱。因此，在一个社会由传统向现代转型的过程中，人们面对的可能不只是市场失灵的问题，也不单是政府失灵的问题，而往往是市场和政府同时出现失灵的问题。对此，“国家-社会”范式强调要超越市场与政府，站在社会的角度来反思市场机制和政府机制，从而为社会秩序的最终达成提供创造性的思路。 由此观之，农村新医改的各种制度之所以会在实践过程中遭遇到各种各样的困境和问题，其主要原因是没有能够体现农民的本位原则，农民的参与性和主体性严重不足，农村社会的差异性在决策中没有得到基本的重视和充分的体现，农民的需求偏好得不到有效地地表达和回应。笔者提出，在通过适度下放决策权力的方式以完善政府主导的基本原则的同时，还应着力强调农民及村社在医疗卫生领域中的重要地位，农村医疗卫生政策要以农民为本位，通过将农民有效地组织起来，形成与自上而下的国家各项医疗卫生政策及资源相对接的平台和能力。 总之，一方面要继续坚持政府主导的基本原则，另一方面要特别强调以农民为本位的基本方略，即以农村的客观状况和实际需要作为卫生制度改革的基准，并特别注意在村社共同体的基础之上调动农民的内在积极性和主动性，把建立“政府主导下的农民参与模式”作为接下来农村新医改实践的主要方向，这也是“建设有中国特色的现代医疗卫生事业”总体目标中的“中国特色”之所在。 收起